医患沟通与临床思维(2)

不满意；C 沟通效果一般——患者没有不满意；D 沟通效果较好——患者满意；E 沟通效果很好——患者很满意；F 沟通效果非常好——患者感动。

二、临床思维

（一）临床思维的一般特点 1.对象的特殊性和复杂性

临床思维的主要对象是具有社会属性的人及其疾病过程。临床思维不仅需要考虑患者的生物属性，还需要考虑患者的心理、社会属性，不仅需要从医学角度分析问题，还要从经济、伦理、法律等角度分析问题；不仅需要注意科学的、逻辑的因素，也要注意情感的、价值的因素。

2.主体性和客体性的交错和相互作用

医生是临床认识和行动的主体，在临床思维中起主导作用；病人也是具有主观能动性的人，不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参予治疗自己。医生提出的治疗方案，

需要有病人的合作才能付诸实施。病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会有直接的影响。因此，在临床上必须同时注意病人的客体性和主体性，既注意研究疾病的客观表现，又注意对病人主观能动性的调动和正确引导。

3.时问的紧迫性和资料的不完备性

临床工作有很强的时间性，特别是对急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗。因此不可能无时间限制地观察下去，这一点同一般的科学研究大不相同。同时，这也就决定了临床判断往往要在不充分的根据上作出。疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开——那时患者可能已经面临死亡，或是不胜痛苦。尽管临床检查手段多种多样，临床医生也不能对一个患者遍行各种检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。因此临床医生只能在很不完善或不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策，这当然是临床思维带有或然性的原因之一。

4.动态性

临床思维的认识对象是活的病人，是正在不断发展变化着的疾病，这就要求医生的认识具有明显的动态性。诊断作出来了，还要不断验证，随着病程的发展，可能要改变或增加诊断。治疗进行了，还要不断观察患者的种种反应，随机

应变——注意调整治疗方案，消除副作用，增强疗效，加速患者的痊愈和康复。如果医生的思维停滞、僵化，将认识固定在疾病的某一阶段或诊断和治疗的某一公式（概念）上，则常常导致误诊，误治。所以，临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。

5.或然性

临床思维具有较大的或然性。在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。造成诊断和治疗判断的盖然性的因素很多，有的来自逻辑本性（例如以类比推理来提出拟诊、根据归纳推理来判明疗效等等，本身就有或然性），有的来自病人的个体特异性，有的来自资料的不完备性，有的来自客观上缺乏及时的特征性很强的诊断根据和治疗措施；当然也还有医生本人知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当等等主观的因素。说临床思维有或然性，并不是否认它也有确定性（如经过肺部X线摄影、痰中找结核菌等确诊某人患肺结核，这就是确定性的判断），而是说，由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维的推理过程中含有较多的不确定成分。而且在完成一个阶段的判断之后，进一步的临床思维仍有不确定性。

6.逻辑与非逻辑的统一

临床思维既是一个逻辑思维过程，又包含一些有时是很

重要的非逻辑的因素。临床医生如果不掌握逻辑思维规则，就不可能进行科学的推理。

临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还有“直觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。非逻辑因素的另一个方面，是患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性。

7.周期短、重复多

比起其他科学研究的认识运动来，临床思维显然具有周期短、重复机会多、正误揭晓快的特点。医生能在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性具体通过抽象到达思维中的“具体”这个不断深化的认识过程。并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，应当自觉地加以利用。

（二）临床思维的认识范畴 1.正常与异常

在生物-心理-社会医学模式看来，正常和异常的医学界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正常和异常和社会适应的正常和异常。

对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容。躯体正常和异常的标准有卫生统计学标准、医学价值标准和文

化价值标准。

心理的正常和异常:人的正常心理是人对环境应答的能力，表现为10个方面如适应能力、了解自己的能力；设置切合实际的生活目标的能力等等。异常心理是与某个确定的常模、文化常模或某种行为准则的偏离。判断正常心理与异常心理的标准有四种，即：个人经验标准、统计学标准、医学标准和社会适应标准。

社会适应的正常或异常表现在：⑴人际关系协调/人际关系恶劣；⑵有社会责任心/无社会责任心；⑶社会角色扮演尽职/社会角色扮演失败；⑷行为合乎社会规范/行为与社会规范相背。

2.整体与局部

人的生命体是整体与局部的统一。人的生命体不论是整体还是部分，都必然包括机体在空间上的延伸和时间上的持续。人的整体是指，由人生命体内诸多在一定空间、时间中相互联系、相互作用的要素有机结合而成的动态统一体、过程集合体，即人从生到死纵横双向的历史全过程。人体的局部则是指，生命有机体在空间不同层次上的要素、部分，以及在时间上生命发展全过程中的各个时期、阶段。从空间结构上看，人体可分为分子、细胞、组织、器官、系统；生理、心理等若干不同层次的局部，不同的局部具有不同的结构和功能；从时间结构上看，人体又可区分为婴幼儿期、青少年

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