医患沟通与临床思维(3)

期、中年期、老年期等不同发展阶段的局部，人体在不同的时间段有不同的生理、心理特点和需求。

人生命有机体的整体与局部是对立统一的关系。整体与局部相互联系、不可分割。整体在结构上离不开局部，由局部组成，整体的性质、功能需通过各局部功能的协作才能实现。整体与局部之间相互作用。生命有机整体与各个局部之间的联系，通过皮层中枢支配下的神经、体液及经络调节系统协调统一起来，并形成动态的相互作用。整体对局部的决定作用。整体居于矛盾的主导地位，整体高于局部，对局部起着统帅、决定的作用。整体与局部之间相互渗透。二者在联系中常常可以相互转化。

3. 典型与非典型

在医学的概念中，典型与非典型具有层次性特点。一般具体化为典型症状、非典型症状；典型体征、非典型体征；典型疾病、非典型疾病；典型病例、非典型病例等等。

在临床实践中，人们把在一定条件下表现比较普遍，特征比较明显的症状加以集中和概括，称之为典型症状，典型症状是疾病症状一般的表现形式。人们把在一定条件下那些不具有常模表现，不反映疾病鲜明、具有代表性特征的症状可称之为非典型症状。非典型症状是疾病症状特殊的表现形式。典型疾病通常是指人们对其病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等因素的认识比较明

确，并得到临床实践验证的一组疾病。非典型疾病的要素诸如病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等中，有一部分是人们目前认识还不明确，临床诊治困难比较大的一组疾病。典型病例与非典型病例往往和具体病人相联系，包括病因，发病机制，病理解剖，病理生理，症状体征，诊断依据和治疗方案，疗效和预后，流行病学特点如性别差异，好发年龄，地理特征等等方面，与该疾病现有医学理论的吻合度高，这样的病人称为该疾病的典型病例。狭义的典型病例也可特指：具有该疾病比较明显的几个特征的病例，是符合该疾病现有医学理论的典型病例。相应地，疾病特征与现有医学理论吻合度低的病人称为非典型病例。

典型体现疾病的共性和一般，是医学经验和医学理论的最初来源，因此，医学经验和医学理论总是首先和必须与典型相吻合相一致。 非典型体现疾病的个别与特殊，因此，往往是在与原有医学经验和医学理论的比较中被发现，在与原有医学经验和医学理论的比较中而存在。

典型与非典型并非绝对对立，而是相比较而存在，并在相应的具体要素基础上划分。

典型与非典型的区分是相对的，并在一定条件下发生转化。典型病例一般指与所采用医学理论的描述吻合性好、吻合程度高的病例。典型病例、典型症状的典型性正在不断弱化。

典型症状的相对性，还表现在典型症状出现的过程性，也有产生、存在、发展、消亡的过程。

4.患者个体差异

患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。 广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异。

两千多年来，医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质。《希波克拉底文集》中记载了当时的医学对病人个体差异的认识：病人的体质、生活习惯、年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。《黄帝内经》研究了个体在解剖、体质、耐药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意义。

2000年人类基因组计划首次破解人类基因密码，绘制出人类约3万个基因30亿个碱基图谱。通过比较个体之间DNA“字母”即单个核苷变体之间的差异，科研人员得出人类99.9%的基因都是彼此相同的，个体的遗传差异为0.1%的结论。0.1%的差异意味每个个体身上30亿个碱基对中包含有大约300万个差异。

科学家已成功绘制基因复制过程中出现不同突变的复制变异（CNV）图，补充了先前得到的人类基因图谱。基因密码的差异不是1%，而是10%甚至12%！ “复制变异”还有

不少内容有待研究，但有一点是清楚的，人类的个体差异比我们预料的更深刻更广博。

患者个体差异信息，从症状学的层面分析主要有三个方面的内容。（1）个体在生物、生理、理化等方面的差异,主要包括年龄（大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的个体差异在患病率、症状表现方面有显著差异）、性别（部分疾病有明显的性别倾向性） 、人种（同种疾病在不同的人种中易感性、罹患率、感染后的反应等方面有明显的区别）、解剖、生理（如血压、肺活量、心率等的不同）、生化、免疫遗传、病史等； （2）个体在心理方面的差异，包括个性差异（部分心身疾病与不同的个性特征有关，如抑郁、固执、社交能力差等）、心理差异（心理活动是个体对客观外界的主观反映，不同个体的不同生活经历和不同的环境,使每个个体带有独特的心理特征）（3）个体在社会方面的差异，包括地区差异(每种疾病都有地区分布的特点)、职业差异（从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同,在疾病种类、性质、程度等方面存在显著的差异）、行为差异(行为方式、生活方式、风俗习惯等) 、文化素质差异（个体的认识方式是影响个体身心健康的重要因素，认知方式缺陷与许多心身疾病过程关系密切）、社会生活差异(社会事件作为应激源对不同个体差异很大,社会政治制度、经济水平、社会安定状况等,也都以不同方式、不同程度地影响着个体的疾病过

程。

不论是器质性疾病还是功能性疾病，都有必要在基因水平上去探究病因。因此，在基因组学层面上分析个体差异，不仅是分子生物学的重大研究课题，也是临床决策的重要内容和发展方向。

患者个体差异具有绝对性。具体表现为以下四个方面：患者个体差异是临床实践的基本问题、核心问题、是临床思维的重点问题、难点问题。患者个体差异具有普遍性。表现在诊断个体化、治疗个体化和预防个体化等方面。

（三）临床思维的一般方法 1. 建立拟诊

临床医生在各种检查，如问诊、体格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个“初步诊断”，即拟诊。严格来讲，拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度可以视之为假说。

从逻辑分析的角度可将拟诊的依据分为必要征、充足征、可能征、否定征四类。

第一，必要征。 必要征对于诊断某种疾病来说是无之必不然，有之未必然的症征，又称恒见征。即要诊断该病，此征是不可缺少的，缺其诊断则不能成立 第二，充分征。充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征。即要诊断该病，有此征就可以“一锤定音”，确定诊

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