手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术(6)

四，激素类药物管理

质量考核内容及标准 有无皮质激素治疗的适应证 是否合理制订糖皮质激素治疗方案 评分方法 无用药指征扣5分□ 无案扣5分□ 方案不恰当扣5分 应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当 剂量不合乎要求扣2分□ 给药途径不合要求扣2分□ 疗程不合格扣2分□ 对不良反应有无记录及分析处理 无记录扣2分□

五、医院感染管理

质量考核内容及标准 评分方法 扣分 扣分 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分□；制度未落 26

管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规实每项扣10分□； 章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分□； 务，建立完善的医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分□，院感小组成员承担50%。年终院感扣分□，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分□；责任一处未落实扣5 明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 分□； 设施布局不合理扣5分□； 工作流程不符合要求每项扣5分□； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分□； 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分□；漏报1例扣10分□ 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分□； 27

的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分□ 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分□（总计10分）； 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分□； 制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 1项制度未落实扣10分□； 违反手卫生规范，每次扣5分□； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分□； 关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌， 28

格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 每件次扣20分□； 监测效果不达标，每次扣10分□； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分□； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分□； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分□； 未建立员工职业安全制度扣5分□；制度未落实扣10分 □； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 发生职业暴露未报告扣10分□； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分□； 肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣2分□； 每下降1%扣10分□； 存在问题与改进措施

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六、感染性疾病科质量考核标准 项 目 制度管理

质量考核内容及标准 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院30

评分方法 1.查看资料，缺一项制度扣5分□； 扣分

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