手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术(3)

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 其他评价指标 存在问题与改进措施 11

二、核心制度及其他重要制度

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质量考核内容及标准 核心制度 （一）首诊负责制 1.是否推诿病人 2.危重病人是否派专人护送 3.执行是否到位 4.是否书写门诊病历 （二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 评分方法 扣分 推诿病人扣30分□； 危重病人未派专人护送扣30分□； 执行不到位，每次扣30分□； 未书写门诊病历扣10分□； 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□， 副主任医师以上扣10分□； 2.查房是否规范 查房不规范扣3分□ 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查 时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记房记录扣10分□ 录 13

（三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 3.院内会诊是否按规定时限到位 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 抢救不规范扣10分□，造成后果另行处理 发现私自外出会诊扣50分□ 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分□ 院内会诊未按规定时限到位扣5分□ 记录内容不规范扣3分□ 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分□ 未进行疑难病例讨论扣20分□ 未及时进行疑难病例讨论扣10分□ 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分□ 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分□ 14

2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3 历中未记录 3.病危通知书是否上交临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度 未讨论扣20分□ 每延迟1天扣5分□ 内容不规范每处扣3分□ 术前未进行讨论扣20分□ 内容不规范扣5分□ 每项不符合要求扣10分□ 分□ 病危通知书未上交临管部每例扣3分□ 病危通知书内容不规范扣2分□，一次未书写扣10分□ 15

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