手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术(4)

1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 未按要求分级扣5分□ 分级与病情不符扣3分□ 执行不到位每次扣5分□，造成后果的按相关条例另作处 理。 每发现一份乙级病历扣20分□，每发现一份丙级病历扣50 分□。 （十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率≥90% 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分□，记录不规范每处扣3分□ 记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分□； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分□。 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 16

6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）， 有患方签字） 每次扣5分□。 7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合每发现一份不合格扣5分□。 格率≥95％。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时归档率100%。 每发现一份不合格扣3分□。 每推迟一天扣10分□（每周二前归档，上周五出院以前病 历）。 10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2分□。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院 动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分□。 及签名 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 一次不到位扣5分□；未执行双签字扣2分□ 17

（十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 （一）随诊制度 1.是否执行到位 2.是否有虚假行为 （二）知情同意制度 执行不到位扣10分□； 有虚假行为扣20分□。 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知 危重病情告知等是否签署知情同意书 等每发现一次未签署知情同意书扣10分□ 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，未履行告知手续每次扣3分□ 使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 （三）住院时间超过30天管理 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分□。 18

对住院时间超过30天患者有无分析，评价，病无上报扣5分□ 无分析扣5分□ 无讨论扣5分□ 无查房 历讨论，查房及上报。 扣5分□ 存在问题与改进措施 19

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