浅析个案工作模式下的老年临终关怀的社会工作介入策略(3)

同时，由于技巧性的缺乏，导致社工将求助者定义为“问题人”，形成先入为主的刻板印象。或者给予老年人过多过早的承诺，以致其产生错误的期望。这些问题都是在做老年临终关怀接案过程中常见的问题。

（二）收集资料和问题判断过程中常见的问题

处于临终需求下的老年人面临的问题是多方面的，不仅有生理问题、心理问题有时候还包括社会生活状况，因此在作出老年人临终关怀的资料收集和问题判断时要将三者都结合起来，寻找切入点，不能脱离老年人的社会环境来解决问题，不但关注老年人的过去，更重要的关注现在，有时候案主的问题也会出现在与环境的交互上。

在初步收集好案主的资料之后，就要开始做出理智的问题判断，在判断问题的同时要坚持以下的原则：

1、坚持个别化的原则。有时候老年案主的问题看似是老年人普遍的问题，但由于每个老年人所处的具体环境不一样，所以一定要具体问题具体分析，不能以偏概全。

2、判断的过程中不能忽略双方的互动参与。在有些老年临终关怀的个案中，我们发现只有老年案主对工作者判断的问题表示理解和认同，才能在今后问题的解决上达到有效的结果。

3、时刻保持价值中立，理性判断是社会工作者应该秉承的理念。不能对老年案主的问题判断过于武断或者臆断，也对案主的问题过于积极和热情。

（三）制定目标和工作计划中存在的问题

在个案过程评估中我们发现工作者指定的目标过高或者过低，都会影响到老年案主的活动参与度。如果目标过高，老年案主的考虑到自身的限制性因素，为了面子或者其他因素，不愿参加社工为其安排的活动，不愿参与到老年分享中；相反，老年人觉得设定的目标极易实现，就会主动参与其中，然而这对老年人的治疗效果却大打折扣。因此，在此过程中，工作者不仅要促使老年案主参与到目标的制定工作中，而且制定的的目标一定要与老年案主的自身能力相一致，要具有可行性。

同时，计划的进度和内容也要把握好，对于直接目标、中间目标、终极目标的实现要分阶段，有递进。此外，工作者不能忽视与老年临终关怀有关的其他因

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素，要清楚了解这些因素对老年案主的强弱影响，方便为以后工作的开展做好铺垫。

此外，在部分老年临终关怀个案中我们发现，一份尽可能详细完善的工作计划书，对个案工作的顺利开展有重要意义。必要的时候，工作者要根据实际情况的变化及时地修改和完善计划书的内容，并适时地整合相关资源，更好地为老年案主服务。

（四）服务计划实施过程中存在的问题

从国内的很多案例来看，资金的匾乏首先就严重地制约了老年临终关怀事业的发展。首先，政府财政支出对医疗卫生和社会公益项目相对较少；其次，随着我国老龄化速度的加快，老年人的医疗、保健的需求快速增长，对社会的压力加大；再次，老年临终关怀这项服务本身也具有特殊性，医院不可能靠临终关怀科赚钱。因为接受临终关怀的病人采取姑息治疗，用的都是一些相对便宜的缓解病症的药物，算上每天十几块钱的床位费，每天住院的花销在30到50元之间，比在普通病房低的多，而且医院不仅不赚钱，还要拿出钱来给予补贴。因为病房的医护人员要接受很多岗前培训，病房设施也要比普通病房投入大，所以，从医院本身的利益出发，如果没有额外的资金支持，设立临终关怀这个项目的必要性就大打折扣。这都会给老年临终关怀的个案工作开展带来许多难以克服的困难。

同时，在这个过程中，工作者要调整好自身角色的变化，不能出现角色混淆，责任不明的现象。我们要知道，在老年临终关怀的个案工作中，社会工作者不仅是教育者、协调者，更重要的是支持者、直接干预者。首先教育者、协调者意味着社工要对老年案主及其家人提供相关的死亡教育机会，让其正确认识死亡的意义，并学会自身的情绪调试。对于支持者和直接干预者来说，要注重老人情感支持系统的完善，和对老人干预手段措施的掌握。

（五）结案与评估过程中存在的问题

老年临终关怀是一种新型的服务模式，它对从业人员的素质要求特别高。从事临终关怀的医护人员需要有高度熟练的操作技能，需要有广博的医学和人文科学知识，需要有崇高的职业道德，还需要有正确的死亡观。然而部分社会工作者在开展老年临终关怀的个案工作中，尤其是最后的阶段，出现了以下问题：

1、不能很好处理好自己与案主的离情别绪，无法及时进行专业评估。在临

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近结案的时候无论是老年案主还是工作者都可能会出现一方面为老年案主问题的解决而高兴，另一方面为即将离别的现实而矛盾的心情，如果不能很好地处理，可能会出现老年案主行为退化的不良反应。

2、有时候工作者极易发生“移情”，无法及时从案主的环境中脱离。这大部分是由于工作者对老年案主投入过多的感情，并将老年案主的实际情况与自身早年的生活阅历结合起来，从而产生价值偏离，不能保持价值中立的现象

3、忽略了工作者自身的自我保健、自我调节等细节问题。因为无论工作者为案主提供多么优质的服务，都无法阻止死亡的来临，自己服务的案主最终都将死去，并且社工可能还需要经常面对这种死亡，不断地被迫去思考死亡、处理死亡的问题。所以在做好临终老人的个案工作时，社工也需要适时地进行自我关怀、自我保健。

不过，在老年临终关怀的个案工作模式刚刚起步的时候，出现一些问题是在所难免的，同时正是这些问题的出现才会激励我们不断地自我发现，自我总结，自我反省，自我进步。因此，我们不能回避，不能气馁，要及时地总结和反思，促进老年临终关怀个案工作的顺利开展。

（六）无适合国情的临终关怀护理模式

现在欧美和我国港台地区的临终关怀事业发展很快，并且越来越成熟，原因之一是他们都有一个因地制宜而建立起的临终关怀运行模式。这样就使得这项社会工程得以有序、有效地开展起来。而我国的临终关怀从出现至今还没有建立起一套适合自己的具有中国特色的行之有效的运行模式。这就使我们在具体的操作和发展中遇到了很多障碍和困惑。

我国自成立第一个临终关怀研究中心以来，有些学者也试着提出过几种临终关怀模式，比较公认的有李义庭的PDS(one center一Point three一Direction nine一Subject)模式，和施榕的“施氏模式”。李义庭的“PDS模式”全面构建了“l个中心，3个方位，9个结合体系”，即以解除患者的病痛为中心：在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合：在费用上，坚持国家、集体、社会相结合。“施氏模式”主要着眼点在乡村，其核心是家庭临终照护，他认为21世纪中国临终关怀事业在乡村将大有发展。上述两者的共同核心是将家庭临终照护与社

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区临终关怀相结合作为临终关怀的主要形式。PDS模式与“施氏模式”在实施时与我国国情有较大冲突：PDS模式涉及面极广，是趋于理想化的模式，然而在具体实施上参与机构和人员却有限，使之过于简单化。这种运行模式明显存在着收治对象标准不合理、护理工作程序未系统化、工作程序散乱、没有确定的护理目标、护理工作内容单一等缺陷。且PDS模式也未能合理利用现有人力资源和动员社会力量的参与，未能最大限度地减少经济因素对临终关怀效果的影响；“施氏模式”将重点放在农村的家庭病房的建立上，只看到了在农村建立家庭临终照护的有利条件，而没有考虑到诸如传统观念、经济投入、支付能力等重要因素的制约。总之，这两种模式在理论上是“完美”的，但是，这两种完美的模式与中国当前的国情并不完全相适应，他们的实效性大打折扣。

四、个案工作模式下老年临终关怀的介入策略

根据目前临终关怀在世界范围内的发展，结合我国的实际情况，我们认为临终关怀在我国的发展应着重注意以下方面：

（一）开展老年临终关怀工作的几种典型个案工作模式

1、心理与社会治疗模式

心理与社会治疗模式是老年个案工作中历史最悠久，最有影响力的一种模式。心理社会是指人是由生理、心理、及社会各部分组成的，而其中的相互作用更加促成了各部分之间不断地彼此影响。也就是说，个人的心理发展是受到其社会环境和生理状态的影响。因此，心理社会模式将系统理论中的“人——环境”这个概念运用到个案工作的过程中强调人、环境，以及人对环境的互动影响三方面的要素。

对于老年人而言，晚年后个人应付危机，保持平衡心理生理的能力越来越差失落与改变则接踵而至。心理社会模式认为，老年人的自我问题就是如何应对生理、经济、社会地位等方面的失落，这些失落能够进一步导致衰退，使得老年人产生巨大的情绪反应，从较低的自尊、罪恶感到沮丧、绝望等。一旦老年人适应了自身能力的退化，就形成了一种依赖。社会工作者的职责在于减少老人的依赖，恢复老年人自信及自立能力。

在心里与社会模式方法中，缅怀过去和人生回顾是经常使用的方法。缅怀过去是通过回想过去的经历帮助老人追溯正面的事件和感受，在这个过程中一些未

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能解决好的冲突和事件也会被老人会想起来，但是工作者的重心不是帮助老人解决这些问题，而是协助老人强化他们值得尊重的，有价值的人的信念。人生回顾则既注重老人一生中的正面事件，也注重负面事件，其目的是重新营造老人对人生阶段和一生经历的感受。人生回顾可能识别出老人在早年人生阶段中未能解决的问题。在运用人生回顾方法的个案中，工作者能帮助老人识别出此类问题，确定他们可以对哪些问题有所作为，而对哪些问题无能为力。总之，缅怀过去和生命回顾都有助于老年人减轻自责、内疚、焦虑的心理，重新找回生命的意义。

2、行为修正模式

行为修正模式认为，人的行为是在外在环境的刺激和制约下形成和改变的，并强调通过学习的过程来改变行动。其具体实践主要表现为针对不同类型的行为，制定修正行为的一系列方法与技巧，它强调的是工作者通过有计划，系统地运用行为修正原则和技巧来减少案主的不良行为，增加期望的行为。1975年以后行为修正模式被大量地运用到老年社会工作领域，其介入的主要工作就是对老人进行社会技巧的培训，并对老人的正确行为给予正向强化。

在具体运用行为修正模式的时候，一般按照这12个步骤进行：（1）评估老年人问题的范围；（2）选择和聚焦问题的范围；（3）和老年案主建立友好的工作关系；（4）探讨问题的所在并将其具体化；（5）收集问题的基本资料；（6）识别问题中可控制的情；（7）预估有力的环境资源；（8）知名行为修正计划内的目标行为；（9）形成行为修正计划；（10）监督并实施治疗计划；（11）评估修正的结果；（12）维持改变的结果。

3、增权取向的老年个案工作模式

老年临终关怀工作中，由于我们的案主老年人本身容易在客观上陷入一种无力无权的境地，在心理上产生无力的感觉。此时增权作为社会工作实践的一种视角和取向，他的本意并不是“赋予”案主权力而是挖掘或激发案主的潜能，同时，增权可以发生在不同的层次，如个人层面、人际关系层面以及政策政治层面，或者个人、组织以及社区等层面。

增权重视从社会互动方面来界定问题，强调通过鼓励参与等方式重塑老年人的自信，增强其权利意识。从而希望在发挥老年人自身的潜能的基础上，在社会工作者的协助下通过老年人自身的参与来解决问题、实现发展。

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