浅析个案工作模式下的老年临终关怀的社会工作介入策略(2)

病人生存时间为目的，而是以提高病人临终生命质量为宗旨；对临终病人采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗，着重于控制病人的疼痛，缓解病人痛苦，消除病人及家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死时安逸。还应为家属提供包括居丧期在内的心理、生理关怀，咨询及其他项目服务。孟宪武在2002年出版的《临终关怀》一书中的定义为：临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，指由多学科、多方面的从业人员组成的临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终病人及其家属提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维护临终病人的尊严，得以舒适安宁地度过人生最后旅程。

临终关怀的对象有很多类。第一类是不可逆转的慢性疾病终末期急症临终病人，包括：急症临终病人、晚期癌症、高龄久病、4个以上重要器官持续衰竭，这也是最常见的一类。第二类是突发的自然灾害、意外伤害、艾滋病人。第三类主要指死刑犯等由于其它社会因素造成的濒死人员。

本文中老年临终关怀的服务对象主要是指以濒危老年人为服务对象，它是老年社会工作的最后一个环节，但也是一个非常关键的环节，这个环节服务的好坏，直接关系到老年人生命最后阶段的质量，关系到老年人是否能够平静地、安祥地离开这个世界、离开他的亲人。

本人借用李义庭曾给临终关怀下的定义来为老年临终关怀下定义：老年临终关怀是对濒危老人及家属提供积极的、全方位的治疗。老年临终服务的内涵为：死为生命的一过程，也是生活的一部分，每个人即使身体或思想上功能降到最低仍应得到应有的尊严及照顾，垂死患者的意愿应受到照顾及有选择的权利，在最后的日子里，生活质量远比生命长短更重要。

（二）开展老年临终关怀的必要性及意义

老年临终关怀理论的介绍、引进、消化、吸收是我国社会发展的必然产物，是符合以人为本重要工作理念的一种探索实践。

1、开展老年临终关怀的必要性

目前，老年临终关怀在中国的本土化进程受很多因素的制约，但是它的出现对于我们来说是必然的。它的出现和发展一方面是随着社会物质文明与精神文明的进而自然提出的需求，另一方面更是出于中国现实国情的各种需要。 （1）人口“老龄化”的压力

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按国际通行的标准，一个国家或地区60岁以上的人口占总人口的10%以上或65岁以上的人口占总人口的7%以上时，就成为老年型的地区或国家。1991年1月，我国开始进入老年型社会。之后，老龄化速度越来越快。当前，60岁以上的老年人口已经超过1.3亿，约占总人口的10.2%。据专家预测，到2050年，我国60岁以上的老年人口将达到4.3亿左右，占到总人口的四分之一以上。闭西方社会的人口老龄化是在经济发展到一定条件下产生的，中国则是在经济欠发达的背景下发生的，这也是中国人口“老龄化”的基本国情。人口老龄化的提前出现，会影响到中国综合国力的积累和发展，使老年人对社会的需求与依赖性增强，使医疗保健、临终关怀的任务加重。 （2）家庭结构的变化

随着我国工业化、城市化进程的加大，以及对人口数量、质量的控制，家庭中的子女数量的急骤减少，现在独生子女家庭的比例越来越大，最直接的结果是引起家庭结构的变化，现在已经形成了许多“四二一”或“四二二”的家庭模式，也就是说，一对夫妇赡养4个老人正日益成为普遍现象，这在城镇更为突出。由于时间和精力等多方面的限制，在家人进入临终期时，亲人不能投入百分百的精力去照顾他们。这不但给子女本身带来了极大的压力，也使得老人的护理照顾、医疗保障等问题面临严峻考验。

2、老年临终关怀的意义

老年临终关怀是一项符合人类利益的崇高事业，对人类社会的进步具有重要的意义：

第一、老年临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求。随着人类社会文明的进步，人们对生命的生存质量和死亡质量提出了更高的要求，像迎接新生命、翻开人生历程的第一页一样，送走、合上人生历程的最后一页，划上一个完美的句号，以便让患者在死亡时获得安宁、平静、舒适，让家属在病人死亡后没有留下任何遗憾和阴影。

第二、老年临终关怀是社会文明的标志。每一个人都希望生的顺利，死的安详。临终关怀正是为让患者尊严、舒适到达人生彼岸而开展的一项社会公共事业，它是社会文明的标志。

第三、老年临终关怀体现了医护职业道德的崇高。医护职业道德的核心内容

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就是尊重老人的价值，包括生命价值和人格尊严；老年临终关怀则通过对老人实施整体护理，用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床护理手段，以及姑息、支持疗法最大限度地帮助老人减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，平静地走完生命的最后阶段。医护人员作为具体实施者，充分体现了以提高生命价值和生命质量为服务宗旨的高尚医护职业道德。

3、个案工作模式对老年临终关怀的意义

个案工作是最早产生的一种社会工作方法，其基本的价值理念是尊重个性承认人的价值和独特性，区别于以一群人为工作对象的小组工作和以整个社区为服务对象的社区工作，将个案工作模式运用于老年临终关怀中可以针对老年人及其家的特殊需求及情况，以个别化的方式帮助其个人及家庭减轻压力，调试其外在环境中的社会关系，并整合社会资源来改善或恢复其社会功能，激发老年人的内在潜能，增强其社会适应能力，深入解决老年案主内心的深层次问题，从而为案主提供更专业的服务。

同时需要我们注意的在此过程中：（1）在角色上，社会工作者扮演的是一个教育者，组织者，协调者，资源整合者的角色。不仅要适时地开展死亡教育，组织相关医护工作，还要协调各工作单位，个人及资源的关系，为服务对象争取应有的权益。（2）在本质上，老年临终关怀的个案工作是一种助人的直接方法，更是一种动态的过程，不能脱离人和情境的关系。（3）在对象上，老年临终关怀的个案工作与老年个案工作的对象一致，都是存在各种问题的老年人及其家庭成员。（4）在功能上，老年临终关怀工作不是要延长老年人的生命，而是提高老年人自身的生命质量，同时帮助其家属正确处理悲伤情绪。

二、老年临终关怀的个案工作模式在国内外现状

工业革命之前，西欧及美国都因社会现实的需要而制定各种济贫法案以协助贫民，其中受助者大部分为贫弱老人。工业革命之后，贫富差距日渐悬殊，贫穷人口比例逐年上升，同时医疗卫生条件改善，人口平均寿命延长，人口结构趋于老化，使得老年问题日益突出，老年人的福利需要日益重要，从而受到西方许多国家的重视。

（一）国外临终关怀的个案工作模式现状

临终关怀于20 世纪60～70 年代由英国人Saunders、美国人Keble Ross所

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倡导和推动。第一所圣克里斯多弗临终关怀院( Saint Christopher's Hospice) 于1967 年在伦敦创立。以后临终关怀发展到欧美各国,80年代传到日本,90 年代传到台湾、香港，世界上已有70多个国家建有临终关怀机构。

自20世纪70年代起，美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威、以色列，甚至南非等许多国家都相继开展了临终关怀的工作，一度形成了一种运动。资料表明，至20世纪80年代末，国外登载有关临终关怀和死亡问题的研究报告、学术论文、文献等的期刊就有300余种。目前世界上己有60多个国家和地区开展了临终关怀服务项目和研究项目，并取得了许多成功的经验和具有指导价值的科研成果，这一切确实给临终病人及其家属带来了极大的福音。

美国从1973年起临终关怀就受到国家重视，成为联邦政府研究的课题；到1980年10月临终关怀便已纳入国家医疗保险法案。1978年全国统一的非盈利性的临终关怀组织成立。到目前为止，美国的临终关怀机构已达到1800多所，分布在全美50个州，每年有14万余人接受临终照护。

1975年在蒙特利尔创办第一个临终关怀院—加拿大皇家维多利亚临终关怀院，现在己发展到116个不同类型的临终关怀机构。

（二）我国临终关怀的个案工作模式现状

敬老爱老的传统在我国有着悠久的历史。据史料记载，我国两千年前就出现了专门的养老场所，到唐朝(618一907年)基本形成了较完整的养老制度。到了宋代(960一1127年)，北宋政府曾在汁京(今开封)设有两个“福田院”，专门供养孤独有病的老年乞丐。到元代(1206一1368年)，元世祖忽必烈曾于1271年下令各路设立“济众院”，专门收留鳃寡孤独、残疾不能自养的老人，供给一定的口粮和柴薪。明代(1368一1644年)，政府曾颁布了收养孤老的法律，明初就诏令各府县设置“养济院”。清代(1616一1911年)康熙首先在北京设立“普济堂”，并要求地方政府仿效。这些机构就是现代临终关怀院的雏形，事实上就是我国社会早期的临终关怀阶段。

中国临终关怀运动的开展是近几十年的事情，首先是对国外的临终关怀理论文献资料的引进介绍开始的。台湾谢美娥首先于1982年撰文介绍“Hospice”。香港九龙圣母院于1982年首先提出了“善终服务”，于1986年成立了“善终服务会”。大陆学者张樊泉1986年首先在《医学与哲学》杂志上刊登译文“垂危

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病人医院”，介绍“Hospice”。孟宪武在《国外医学·护理学分册》介绍“终末护理的概念”。此后，我国医学伦理学界从生命伦理学角度，开始对安乐死及临终病人所引发的种种问题给予关注，展开热烈讨论。1988年10月天津医学院在美藉华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，它标志着中国开始了临终关怀的研究与实践。

其中天津医科大学第二医院、上海市南汇护理院、北京朝阳门医院关怀病区、北京松堂关怀院等都是比较著名的临终关怀机构。值得一提的是，从2001年开始，由李嘉诚基金会捐资的专门对晚期癌症病人施以“临终关怀”的全国20家宁养院相继成立。广州地区首家宁养院—暨南大学第一附属医院宁养院于2001年4月成立。迄今，李嘉诚基金会捐资2000万人民币用于贫穷的晚期癌症患者，以减轻他们的痛苦，提高他们的生活质量，赢得了社会的广泛赞誉。

无论是临终关怀工作的相关理论探索和实务操作还是老年个案工作的借鉴发展，在国外及我国港台地区都有了长足的发展，取得了丰富的经验，但作为专业学科的老年临终关怀的个案工作来说还刚刚起步，在理论上还处于引进、介绍和消化阶段，在实践上处于起步、摸索和逐渐发展的阶段，并且理论与实践还没有完全结合起来，最关键的是无论是理论的引进介绍，还是实践的发展探索，都缺乏一个基础性理念的指引，导致我国临终关怀工作理论引进虽然全面但适用性不强，实践活动虽广泛但实质性发展不大。

三、我国老年临终关怀的个案工作开展进程中面临的问题

老年临终关怀在我国起步较晚，发展相对缓慢，现存的临终关怀机构服务和研究范围狭窄，服务质量不高。机构内部的管理运行混乱，资金来源不足，特别是临终关怀的社会化延伸更不容乐观。就目前来看，要满足我国社会现存的和潜在的需求，加快临终关怀的发展是很有必要的。发展进程中很多问题也有待于进一步研究解决。

（一）接案与建立专业关系过程中存在的问题

在针对老年临终关怀开展的部分个案工作中，我们发现，许多工作者在刚开始的时候就无法澄清案主的心理期望，以致于以后的个案工作过程中，老年案主产生不良的情绪反应。有时工作者各种过度的同情悲悯表现，极易让老年人产生负面的心理影响，从而使双方对彼此的定位出现理解性分歧。

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