外科学实训操作规程及考核标准(2)

二）、内翻缝合法(varussuture)

缝合后表面光滑常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。 (一)胃肠全层吻合

1．单纯间断内翻缝合：常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。

2．单纯连续内翻缝合：用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。

3．连续全层水平褥式内翻缝合(Connells)：多用于胃肠道前壁全层的吻合(图7—2—1)。 4．“U”字缝合(figure—of—Usuture)：适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合(图7—2—2)。

(二)胃肠道浆肌层缝合法

用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。

1．间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7—2—3)。

2．间断水平褥式内翻缝合(Halsted)缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7—2—4)。

3．连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合(图7—2—4)。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。

4．荷包缝合(purse—stringsuture)：以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连(图7—2—5)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。

5．半荷包缝合或“”缝合：适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固(图7—2—6)。

三）、外翻缝合

常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。

L连续水平褥式外翻缝合：适用于血管吻合(图7—3—1)。 2．间断垂直褥式外翻缝合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮肤的缝合(图7—3—2)。

3．间断水平褥式外翻缝合(interrupted horizontal mattress suture)：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固（图7—3—3）。

四）、器械吻合法(instrument anastomosis)

近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使许多患者因经济原因而不

能得到使用；国产吻合器又因其吻合可靠性·有限而使医生不能放心大胆地使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。

三、剪线

[执剪方法]

剪刀的执法(图5-5A)是将拇指、环指分别放入剪柄的环中，食指放于近轴节处，起导向和稳定作用，操作方便、稳妥。在做精细或深部手术的剪线时，为避免损伤附近的组织，使剪线更为准确，可采用双手剪线法(图5-5 B)。用左手托住剪刀中段，使右手剪切时不致抖动。操作时应用剪刀的头端，不可张口过大或用刀刃的后端割，这样不但防碍操作，且易损伤附近组织或使线头留得过长。用中指套入环柄中是错误的执剪刀法(图5-5C)。

[剪线]

将缝合或结扎后残留的缝线剪除称为剪线。手术中剪线一般由助手操作完成，快速有效剪线需

术者与助手的默契配合。正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，

助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至结的上缘，再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断(图5-6)。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头。丝线留1．2mm，肠线、尼龙线留3--4mm，细线可留得短些，粗线要留得长些；浅部的结扎可留短些，深部的结扎可留得长些；结扣次数多的可留短些，结扣次数少的可留长些；重要部位结扎可留长些。保留线头的长短，以既要防止线结松脱，又避免线头异物过多为原则。剪线应在明视下进行。

附：剪刀的用途

不同大小，不同形状的剪刀(图V-7)有各自不同的用途。手术者应珍惜剪刀的锋利，不要拿组织剪剪线。图v-7剪钢丝则有专用的剪刀，不要用一般的剪刀剪钢丝。

实训项目五：外科穿刺术训练

[实训要求]

1. 熟悉：常见外科穿刺术如：腹穿、胸穿等操作方法 2. 了解：穿刺术适应症 3. 实验完毕写出实训记录 [实训内容]

常见外科穿刺术如：腹穿、胸穿等操作方法训练 [操作程序] 1.评估

外科穿刺术训练 2.准备

(1)操作者（同学）： (2)操作对象：模型

(3)物品：模型 、腹穿包，腰穿包，胸穿包，引流袋，生理盐水、一次性注射空针、2%利多卡因 ，纱布块，无菌手套等 (4)环境：示教室 [操作方法及步骤] 一、腹腔穿刺术 1．适应证

(1)诊断性穿刺 观察腹腔内有无积血、积脓，鉴别腹腔内积液的性质。 (2)治疗性穿刺 减轻因大量腹水引起的压迫症状，如胸闷、心慌、气短等；同时可向腹腔内注射药物。 2．操作方法

(1)穿刺前先嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

(2)体位可取半卧位，如有休克、内出血等情况，可取平卧位。应向穿刺的一侧侧身，以使腹腔内液体集中于穿刺侧而较易抽出。

(3)常用穿刺部位为脐与左或右侧髂前上棘连线中外1/3交点处；或脐与耻骨联合连线之中点，稍偏向左或右侧l～1.5cm处。

(4)常规消毒穿刺部位皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌巾，用1%普鲁卡因作局麻，必须深达腹膜。

(5)如仅作诊断性穿刺，可用17～18号长针头连接10～20ml注射器，直接从穿刺点垂直刺入，如感到阻力突然消失即表示已进入腹腔。抽出液体后拨出穿刺针，揉压针孔片刻，盖无菌纱布后用胶布固定。如欲放腹水，则穿刺针应接一橡皮管，让腹水自行流出。 二、胸腔穿刺术

1．适应证

(1)解除气胸引起的肺组织受压。 (2)怀疑胸腔内有积液或积血。

(3)某些胸腔疾患，可行胸腔穿刺进行治疗。 2．操作方法

(1)患者取坐位或斜卧位，腰背部垫软枕。

(2)穿刺部位，抽气取锁骨中线第二肋间；抽液取肩胛线第七或第八肋间，也可取腋中线第七至第九肋间。如有条件，也可先作X线透视，确定胸腔积气或积液的位置后，再作穿刺。

(3)穿刺部位常规消毒、铺孔巾，局麻后用穿刺针连接一小橡皮管，并用止血钳夹住橡皮管，以免空气进入胸膜腔。若在腋中线及锁骨中线部位穿刺，可从下一肋骨的上缘进针，如在肩胛线部位穿刺，则可从两肋之间与皮肤呈垂直进针，感觉阻力消失即入胸膜腔。然后用注射器套入橡皮管进行试抽，停抽时要用止血钳夹住橡皮管。 3．注意事项

(1)进针进应注意位置，以免损伤肋间血管与神经。 (2)进针时一定要夹住橡皮管，以免引起气胸。 (3)进针不可过深，以免刺伤肺组织。 (4)穿刺抽液时，每次不宜超过500～800m」，如过多过过快，可能引起休克。 三、腰椎穿刺术 （一）适应证

1.了解有无颅内出血

2.检查脑脊液性质，测定颅内压力，注入碘油或空气行脑或脊髓造影，以诊断颅内疾病

3.放脑脊液减压，或鞘内注射药物进行治疗 （二）操作方法

1.体位患者取侧卧位，头向前胸弯曲，腰向后弓，双膝向腹部屈曲，脊柱靠近床沿。

2.穿刺部位一般选择第3～4腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线中点处。 3.操作步骤

（1）局部常规消毒、铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至椎间韧带。 （2）左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针从椎间隙之间，与脊椎呈垂直或针尖稍斜向头侧方向缓慢刺入，进针深度成人约4～6cm，儿童2～3cm，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，阻力突然消失，拔出针芯见脑脊液流出。 （3）立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。 （4）收集脑脊液2～5ml于试管内，作化验用。颅内压增高时不宜放液过多，2～3ml即可。

（5）放液后再接测压管测压，此为终压。

（6）测压后注入放出脑脊液量之无菌生理盐水。

（7）术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，盖以消毒纱巾，胶布固定。 （8）鞘内注药时，应先放出一定量脑脊液，然后再注入同量的药物。 （三）术前准备

1.因感染性脑水肿引起的颅内压增高，术前可静滴甘露醇脱水，减轻水肿，降低颅内压。

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