国家食品药品监督的管理局关于印发餐饮服务食品安全监管执法文书(5)

签收： （公章） 年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

12.

注销《餐饮服务许可证》决定书

（ ）第 号

：

由于 ，根据《行政许可法》第七十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年

月 日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。

如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向 或

申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。

签收： （公章） 年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

13.

注销《餐饮服务许可证》申请书

（ ）第 号

：

由于 ，特申请注销《餐饮

服务许可证》，许可证号码 。

申请人签名： 年 月 日

备注：本申请书一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 14. 餐饮服务许可审批表 （ ）第 号 申请人： 事 由： 申 请 时 间： 年 月 日 受 理 时 间： 年 月 日 现场核查时间： 年 月 日 审查意见： 经办人签名： 年 月 日 审核意见： 部门负责人签名： 年 月 日 审批意见： 机关负责人签名： 年 月 日 备注： 国家食品药品监督管理局制 15. 案件受理记录 （ ）第 号 案件来源： □ 投诉/举报 □移送 □ 交办 投诉/举报人： 联系方式： 当 事 人： 受理时间： 年 月 日 时 分 案情摘要： 受理意见： 经办人签名： 年 月 日 审批意见： 负责人签名： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 16. 立 案 报 告 （ ）第 号 当 事 人： 案件来源： 发案时间： 受理时间： 发案地点： 案情摘要： 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了 的规定，建议立案调查。 经办人签名： 年 月 日 审批意见： ，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。 负责人签名： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 17. 现场检查笔录 （ ）第 号

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被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 检查记录： 当事人签名： 执法人员签名： 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 18. 监 督 意 见 书 （ ）第 号 被监督人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系电话： 监督意见： 当事人签收： （公章） 年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。 国家食品药品监督管理局制 19. 责令改正通知书 （ ）第 号

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