晨晚间护理(4)

水肿的护理

【评估和观察要点】

1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，伴随症状，治疗情况，心理状态，既往史及个人史。 2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。 3.了解相关检查结果。 【护理要点】

1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。保持病床柔软、干燥、无皱褶。

2.监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。体重应晨起餐前、排尿后测量。

3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。 4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。 5.观察皮肤完整性，变换体位操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤，发生压疮及时处理。 【指导要点】

1. 告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。 2. 指导患者合理限盐限水。

压疮护理

【评估和观察要点】

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 【护理要点】

1.避免压疮局部受压。长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

2.压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护，禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

3.压疮Ⅱ-Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

4.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 5.根据患者情况加强营养。 （三）指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

附：美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期

1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 3.Ⅱ期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4.Ⅲ期 全层皮肤缺损，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5.Ⅳ期 全层皮肤缺损伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6.不能分期 全层皮肤缺损，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

伤口护理

【评估和观察要点】

1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。 2.了解伤口形成的原因及持续时间。 3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。

4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。 【护理要点】

1.协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。

2. 根据伤口渗出情况确定伤口换药频率，依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。

3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。并去除异物、坏死组织等，定期对伤口进行观察、测量和记录。

4.如有多处伤口换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。

5. 根据伤口类型选择合适的伤口敷料。胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。 （三）指导要点

1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。 2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。

造口护理

【评估和观察要点】

1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。

2.了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度。 3.辨别造口类型、功能状况及有无并发症，评估周围皮肤情况。 【护理要点】

一、每日观察造口处血供及周围皮肤情况。指导病人避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。

二、每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。

三、根据需要更换造口底盘及造口袋，保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。

1.更换时保护患者隐私，注意保暖。

2.一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。

3.温水清洁造口及周围皮肤。

4.测量造口大小，定期扩张造口，防止狭窄。

5.修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙（1-2mm）。

6.按照造口位置自下而上粘贴造口袋，粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥，必要时可涂搽皮肤保护剂、防漏膏等，用手按压底盘1-3分钟。

7.夹闭造口袋下端开口。 【指导要点】

1.引导患者参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤，小肠造口者选择空腹时更换。

2.告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。 3.指导患者合理膳食，训练排便。

静脉炎预防及护理

【评估和观察要点】

1.评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质。 2.评估穿刺部位皮肤情况、血管弹性及肢体活动度。 3.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。 4. 根据静脉炎分级标准评估静脉炎状况。 【护理要点】

1.根据治疗要求，选择最细管径和最短长度的穿刺导管；置管部位宜覆盖无菌透明敷料，并注明置管及换药时间。 2.输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅。 3.直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。

4.选择粗直、弹性好、易于固定的血管，尽量避开关节部位，不宜在同一部位反复穿刺。输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。 5.多种药物输注时，合理安排输注顺序，在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。

6.出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时，应停止输液，及时通知医生，采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理，湿热敷时，避开血管穿刺点，防烫伤。

7.根据静脉炎的处理原则实施护理，必要时拔出导管进行尖端培养。 【指导要点】

1.告知患者及家属保持穿刺处皮肤清洁、干燥，避免穿刺侧肢体负重。 2.告知患者如有穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时，及时通知医护人员。

附 静脉炎分级标准 美国静脉输液治疗护理实践标准2006版 级别 临床分级标准 0 没有症状

1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿

3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度

＞2.5cm（1英寸），有脓液流出

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