国家食品药品监督管理1药品补充申请-境内申请人用表(8)

药品补充申请-境内申请人用表

27.机构1（国内药品生产企业）： □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________ 职位:_____________________

注册地址:_____________________ 邮编:_____________________

生产地址:_____________________ 邮编:_____________________

通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________

联系人:_____________________ 职位:_____________________

电话：_____________________ 传真:_____________________

电子信箱:_____________________ 手机:_____________________

是否持有相应的GMP证书 〇是（编号：_____________________）

〇否，原因 〇新开办企业 〇新建车间 〇新增剂型

〇新原料药 〇无需提供 〇正在改

造

法定代表人(签名): (加盖公章处)

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