国家食品药品监督管理1药品补充申请-境内申请人用表(11)

药品补充申请-境内申请人用表

年 月 日

30 机构4（新药证书申请人）： □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________ 职位:_____________________

联系人:_____________________ 职位:_____________________

注册地址:_____________________ 邮编:_____________________

通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________

电话：_____________________ 传真:_____________________

电子信箱: _____________________ 手机:_____________________ 法定代表人(签名): (加盖公章处)

年 月 日

31 机构5（新药证书申请人）： □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

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