国家食品药品监督管理1药品补充申请-境内申请人用表(4)

药品补充申请-境内申请人用表

6 药品通用名称：______________________________________

7 英文名称/拉丁名称：______________________________________

8 汉语拼音：______________________________________

9 化学名称：______________________________________

10 商品名：______________________________________

11 制剂类型：非制剂：〇原材料 〇中药材 〇中药材新的药用部位 〇有效成分 〇有效部位 〇制剂中间体〇辅料 〇其它______________ 制剂： 〇中国药典剂型______________________________________ 〇非中国药典剂型______________________________________ 〇特殊剂型______________________________________

12 规格：______________________________________

13 同品种已被受理或同期申报的其他制剂及规格：______________________________________

14 包装： 直接接触药品的药包材：

___________________________________________ 包装规格：___________________________________________

15 药品有效期：_____个月

16 处方（含处方量）：活性成分/中药药味/...:___________________________________________

辅料: ___________________________________________

17 原/辅料来源：

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