美国医疗保险照顾计划及其对我国的启示(4)

①，二是医疗缺

由于医疗保险照顾计划对老年人和残疾人的故实施至今深受美国医疗健康保障作用非常明显，

民众的好评和欢迎。至2002年，医疗保险照顾计其经费支出达到了划的注册人数已达4140万，

2657亿美元。到2005年，在注册人数中，残疾人和患晚期肝癌的人数有所上升，达到了630万人，该

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项目的总经费支出也上升到了3250亿美元。到

口保险。由于PartA的自费和共担费用是没有封顶的，因此就为私人补充医疗保险提供了市场，产生了医疗缺口保险。从医疗保险照顾计划实施起，就有70—80%的参与者购买了或由退休人员津贴提供了医疗缺口保险。这种保险用于支付医疗保有些还险照顾计划要求的扣除和共同保险的费用，如处包含了医疗保险照顾计划所没有覆盖的内容，方药等。由于医疗缺口保险内容复杂，理解不易，故政府对其设置了严格、周密的监管法律和措施

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2007年，医疗保险照顾计划的对象达到了4300万人。在奥巴马总统实施全民健康保险法制改革并这部分对象人数已经接近获得成功的2010年，4400万。

医疗保险照顾计划现在面临的最大困难是在——因为工老龄社会到来之下的资金来源的不足—

。

三、美国医疗保险照顾计划的实施效果医疗保险照顾计划的首要目标就是向老年人经过40多年的实施，这一和残疾人提供医疗保险，目标基本上已经达到。

一方面，医疗保险照顾计划向几乎所有的65岁以上的老年人提供了医疗保险。在美国，在医疗保险照顾计划实施以前，只有一半的老年人有健康保险；医疗保险照顾计划实施之后的第一年就使这

医疗救助保险计划（Medicaid），是以特定的人群（主要是

低收入家庭）为保障对象的健康保险项目，是联邦政府拨款给各个

①

州兴办的项目。（SeeRosemaryStevens．thePublic－PrivateHealthCareState［M］．TransactionPublishers，NewBrunswick（USA）and2007：84．）London（UK），

医疗保险照顾计划对美国的卫生保健制度所产生的重大影响，主要表现为医疗保险照顾计划通过1983年的付费制度改革

②

立法，将原来的按就医费用支付方式改为预期支付制度（PPS，通俗地说，就是费用的总额包干），因而大大降低了医疗费用的支出，从“领头羊”。这场改革，而充当了医疗保险中的费用控制改革的还对医患地位的改善、法律监管的加强、医疗服务质量的提高等都产生了重大而深远的影响。

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资税是要靠在职职工缴纳的。美国学者推测，从2010年到2030年，只会增加1000万在职职工，但他们却要负担新增的3000万退休老年人和残疾人的2003年的工资税，大约医疗保险费用。他们指出，

是4个在职职工承担一个残疾和老年医疗保险受益人的保险费用，而到了2030年，大约2．4个在职职工的工资税就要负担一个该计划的保险受益人。2005年美国残疾和老年医疗正是在这种推测之下，

保险信托委员会（MedicareBoardofTrustees）估计，医疗保险照顾计划中第一部分即PartA部分的来源基金即联邦医院保险基金会基金，将在2020年用完

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的社会保障专员罗伯特·巴尔（RobertBall）所说：“对于那些想了解我们目标的人来说，首先应该知道，我们这些设计医疗保险照顾计划（Medicare）并都是全民健康保险的倡导者。我们为之奋斗的人，

支持老年者（医疗保险照顾计划主要针对老年人）的保险，并认为它是一个可靠的方案，是因为它有最好的政治机会（我们必须把握这一机会）。虽然在公众的记录中，有一些反对的声音，但我们希望医疗保险照顾计划是走向全民健康保险的第一

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”步。因此，从某种意义上说，医疗保险照顾计划

是美国全民健康保险制度创建过程中的一个替代“意外”品，是全民健康保险法案屡屡失败中一个的“意外”，收获。这个之所以要带上引号，其意义就是该计划的推出，实际上是美国立法者长期努力和共同智慧的结晶：一是抓住机遇，二是锲而不舍。

具体言之，医疗保险照顾计划在美国能够获得立法上的成功，就在于它所设定的照顾对象（老年也比较符合当时美国社会人和残疾人）比较合理，

的实际，容易取得全国上上下下的共识。在美国1930年代的新政立法中，1935年的《社会保障法》由于反对派的干扰不得不将全民健康保险的内容删除。之后，虽然罗斯福和杜鲁门两位总统继续做出努力，但全民医疗健康保险法案始终没有能够通过。到1960年代初，一方面，美国65岁以上的人口占21岁及以上年龄人口的已经达到了1650万，

15．4%（即使从政治角度而言，这一群体也是一股不容忽视的投票势力），成为当政者在推行政府各项决策时不得不重视的群体。另一方面，此时老年人（包括残疾人）的生活和健康状况也已引起社会各界的广泛注意，在之前的1957年，针对老年人的医疗保险项目的议案，已经由参议员艾米·福兰德（AimeForand，1895—1972）提出，成为医疗救助保险计划的先驱

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。这一估计可能悲观了一点，但如何有效控

制医疗保险照顾计划的费用上涨，已经成为美国健康保险界当前最为重要的课题。

因此，医疗保险照顾计划的实施，其正面的效果是大大扩展了能够享受健康保险的老年人和残疾人的覆盖范围，并由于这部分人在社会上又是最最为困难、最需要社会给予同情、关怀和照为软弱、

顾的群体，故医疗保险照顾计划的实施，大大稳定提高了老年人和残疾人对政府的依赖感和信任感，了政府的向心力和凝聚力。而其负面后果则是增加了社会上在职职工和不再（或不能）工作的老年人和残疾人之间的利益对立和矛盾，加重了国家的财政负担――尤其是在进入老龄社会、老年人口愈这种负担势必更加沉重。来愈多的情况下，

四、美国医疗保险照顾计划对我国相关制度设计的启示

就世界范围来看，无论在哪国，医疗健康保险法制的建设，都是一个让政府极感棘手的事情，因为经济再发达、福利再完善、理念再开放的国家，也无法完全解决好全体国民的健康保障问题――各国经济资源是有限的，而国民的健康保障需求是无当立法部门和政府机构在设计健康保限的。因此，

险制度时，总是不得不有所侧重，有所取舍。

美国之所以在推行医疗照顾保险法制上能够成功，首先在于其立法者的精心设计。换言之，医疗保险照顾计划，作为第一项由联邦政府主持的健康保险项目，它的诞生极为不寻常。如同美国资深

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