方剂学泻下剂

方剂学-泻下剂

中医方剂学

【泻下剂—寒下法】 一、大承气汤《伤寒论》

【处方】 大黄12克（酒洗）厚朴15克（去皮）枳实12克（炙）芒消9克 【药理作用】 l.增加胃肠道推进机能及肠容积 《天津医药杂志》1965（10）：790～791，大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用，在投药后10分钟，作用就已明显。但经静脉给药组，炭末在胃肠道的推进距离，未见有增强。经口投予大承气汤，并有明显增加肠容积的作用。 2.促进肠套迭的还纳，解除梗阻 《天津医药杂志》1965（10）：792～793，在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明，给药组10只家兔（人工肠套迭）完全还纳，平均还纳时间为15分30秒，还纳率100％，对照组中仅3只还纳。实验还认为，大承气汤对肠管的作用，以局部为主。

【功能主治】峻下热积。主阳明腑实证。潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。现用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。 【用法用量】上四味，用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。得下，余勿服。

【备注】方中大黄泄热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，芒消润燥软坚。四药配合，具有峻下热积之功。

君 大黄 → 泻下通便，荡涤积滞 实 臣 芒硝 → 泻热通便，润燥通便 燥 ？ 枳实 → 行气消痞 痞 ？ 厚朴 → 行气除满 满 方解

大黄→苦寒通降，泻实，热实互结主要靠它荡涤泻下； 芒硝→咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用； 厚朴→下气除满，行气下气，消除胀满； 枳实→也是行气药，行气消痞。 痞满燥实四证，一个药对一症。

大黄后下，芒硝溶服，厚朴、枳实先熬 《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。越熟的越走在后面。

走在最前面是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。 虽然四个药不多，但发挥作用的层次不同。

附方1、小承气汤《伤寒论》

【处方】 大黄12克（酒洗）厚朴6克（炙，去皮）枳实9克（大者，炙） 【功能主治】轻下热结，除满消痞。治伤

寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结， 胸 腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹 胀满，里急后重者。 【用法用量】上药三味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次温服。 【备注】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

【比较】大承气汤→痞满燥实 小承气汤→痞满实而不燥

小承气汤和大承气汤比较，大黄没有变，厚朴减少了，枳实也减少了， 而且大黄又不后下，所以这个方泻下作用，就缓和得多，叫它轻下热结。

附方2、调胃承气汤《伤寒论》

【组成】大黄（去皮，清酒洗，12克） 甘草（炙，6克） 芒硝（9克） 【功用】缓下热结。

【主治】阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。 【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

附方3、复方大承气汤 《中西医结合治疗急腹症》

【组成】 厚朴（15-20克） 炒莱菔子（15-30克） 枳壳（15克） 桃仁（9克） 赤芍（15克） 大黄（9-15克） 芒硝（9-15克） 【功用】 通里攻下，行气活血。

【主治】 单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。治急性肠梗阻。 【用法】 大黄后下，水煎服，芒硝冲服。最好用胃管注入，经2－3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。

【方解】 复方大承气汤由大承气汤（枳壳易枳实）加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。 【提示】实验提示本方有预防术后腹腔粘连的作用。

三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治) 大承气汤为参照标准。

如果气滞不明显，热实互结较轻，或者热邪郁于上部为主。要使它引热下行， 以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎， 芒硝溶化，这体现的功效是缓治。

小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的 枳实、厚朴同煎。起到轻下热结的作用。用于阳明热结轻证。

所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。现在 一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大 承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死， 有这个作用，所以

从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但

是加了像赤芍

、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。

二、大黄牡丹汤《金匮要略》一类方

【处方】 大黄12克 牡丹3克 桃仁9克。瓜子12克 芒消9克

【功能主治】泻热破瘀，散结消肿。主肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部有痞块，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数者。

【用法用量】上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；纳芒消，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。

【方义之一】本方治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。 方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君， 芒消助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮 活血化瘀为佐，冬瓜子排脓散结为使。五味合用， 共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。

这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就大黄牡丹汤来讲，主要还是 立足于消肿，能够初期消除热毒，像银花、蒲公英结合，增加清热解毒，这 个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花， 金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用大黄牡丹汤当中， 特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。它是个基础方。

【方义之二】

君 大黄 泻下通腑、化瘀 丹皮 活血化瘀、凉血 臣 芒硝 泻下通腑 桃仁 活血化瘀、通腑 佐 (冬)瓜子 祛湿

【使用注意】肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。 肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。

【泻下剂—温下法】

适用病证

里寒积滞实证。

一、大黄附子汤 (《金匮要略》)

【处方】 大黄6克 附子9克（炮）细辛3克

【功能主治】温中散寒，通便止痛。主寒邪与积滞互结肠道，胁下或腰胯偏痛，便秘，手足不温，苔白，脉紧弦。

【用法用量】上三味，用水500毫升，煮取200毫升，分三次温服。若强人煮取250毫升，分三次温服，每相隔约一小时。

【注意】方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。 【各家论述】

1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。 2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦

，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。 3.《

成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。

主证病机分析 寒积里实证：

寒邪积滞，阻于肠道 → 腹痛便秘。 寒滞厥阴 → 胁下偏痛

寒凝气滞 → 发热，手足厥冷 寒实佐证 → 苔白腻，脉弦紧。

（外来之寒，温必兼散，内生之寒，温必兼补）

（大黄附子汤是温散结合的里寒积滞实证，温脾汤是温补结合的虚实夹杂证） 方解

君 附子、大黄 温里祛寒和泻下通腑相结合，附子大黄相配，一般附子量大于大黄

臣 细辛 既助附子祛里寒，又散表寒

（在此附子的用量（三枚）是张仲景用量里面用的最大的）

随证加减

1.腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。

2.如果有体虚情况，加党参、当归温补结合。

3.如果寒积阻滞气机胀痛，加厚朴、木香，行气除满止痛。

4.如果积滞比较轻，反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以用制大黄，或者减少用量，大来减缓它的功下能力。

二、温脾汤《备急千金要方》

【处方】大黄15克 当归、干姜各9克 附子、人参、芒硝、甘草各6克 【功能主治】温补脾阳，攻下冷积。治脾阳不足，冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。 【用法用量】上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。

【备注】方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞。诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

主证病机分析：阳虚寒积证。（内生寒为主）

寒积阻滞于肠道 → 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。 脾阳不足 → 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

方解

君 大黄 附子 大黄附子温散（大黄附子汤的结构）大黄芒硝联用，泻下积滞作用也

臣 芒硝 干姜 芒硝增强大黄的功下，干姜增加附子的温里祛寒，姜、附同用，温里祛寒力量很强 佐 人参 当归 温补里寒

使 甘草 助人参补气，和附子干姜构成温补结构，又调和药性，调和寒热两类药。

【泻下剂—润下法】

适用病症：肠燥津亏，大便秘结证

脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”

一、麻子仁丸（脾约丸） 《伤寒论》

【处方】麻子仁500克 芍药250克 枳实250克（炙）大黄500克（去皮）厚

朴250克（炙，去皮）杏仁250克（去皮、尖，熬，别作脂）

【制法】上六味，蜜和为丸，如梧桐子大 。

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库方剂学泻下剂在线全文阅读。