麻醉前病情评估麻醉风险评估(2)

性手术外，一律禁忌手术。 四、肾脏

肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80～160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应重视急性肾功衰的防治。

老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退。

尿常规检查有助于对一般肾功能进行评价，晨尿比重＞1.018提示肾浓缩功能正常，肌酐测定是检验肾小球滤过率的可靠指标，也是鉴别急性肾衰的主要指标之一。血肌酐(Cr)浓度上升一倍时，肾小球滤过率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)是推测肾储备功能的最佳指标。其正常值为80～120ml/min，Ccr50～80 ml/min为轻度肾功不全。计算公式为Ccr＝｛(140-年龄)×体重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年龄)×体重(kg)｝/72×Cr×0.85(女) 临床上一般把肾功能分为四期： 1.正常期：检测结果均正常；

2.肾功能不全代偿期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；

3.失代偿期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高； 4.尿毒症期：尿素氮＞18.6μmol/L。

正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超过7.14μmol/L。如果尿素氮超过8.9μmol/L，称为氮质血症，提示肾小球功能受损；如果超过28.6μmol/L，患者可出现各种尿毒症症状。健康男性血清肌酐值为70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。 根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为： 1.轻度损害：132.6～221μmol/L； 2.中度损害：229.8～397.8μmol/L； 3.重度损害：＞397.8μmol/L。 五、内分泌系统

患有内分泌病的手术病人，全身情况变化较突出，麻醉危险性增加，应注意围麻醉期处理。 1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹划必要措施。 2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下，便可手术。

3.糖尿病病人麻醉和手术，现今已不复成为严重问题。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。血糖水平与术前胰岛素的使用见第10章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》。

4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是“功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。

5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗；或由于自身免疫反应所致，引起血液中肾上腺皮质激素降低, 难以承担手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治。 六、中枢神经系统

颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体征。麻醉时常多见急性颅内高压，病人往往进入昏迷状

态。可根据昏迷程度判断颅内高压程度。可用Glasgow Coma Scale(GCS)昏迷评分来表示昏迷深度。见表1-10。 表1-10 Glasgow昏迷量表 检查项目 睁眼

反应 自动睁眼 闻声睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应 评分 4 3 2 1 回答

切题 不切题 答非所问 难辨之声 毫无反应 5 4 3 2 1 动作

遵嘱动作 针刺时有推开动作 有躲避反应 有肢体屈曲 有肢体伸直 毫无反应 6 5 七、水和电解质

水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果，因此麻醉前可借以了解其潜在病情。判断水和电解质异常，须根据病因、体征及化验结果等综合分析，论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水，然后采取相应方法进行处理。

急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或高钾较多见，对人体生理机能扰乱也较大，一般都为等渗性脱水。多伴有血容量不足。血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时，可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充，但输液量须大于失血量2～3倍。

急性低钠即稀释性低钠，可引起脑水肿或脑肿胀。此时须快速利尿使血钠达130mmol/L，方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成低钠、常因非短时间内可以纠正，同时对麻醉不致产生困难，一般可以不处理。

低钾时心血管的功能难以保持稳定，择期手术应术前及早进行补钾，使血钾达到 3.5mmol/L以上方能进行手术。急症病例可在心电图监测下，连续输入含钾溶液进行麻醉和手术，维持血清 K+ 浓度，从而使心血管功能稳定。但须注意，低钾病人在扩容后，尿量恢复到40ml/h 方可补钾，且速度不宜超过20mmol/h。

高钾病人，有心律失常时，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，或用50%葡萄糖加胰岛素10单位静脉推注，随后应用15%葡萄糖液，每2g糖加1单位胰岛素静滴。 八、麻醉期间药物相互作用

近代麻醉的发展是多种药物联合应用。要尽量发挥药物相互作用的有利方面，避免不利影响。一般而言，大部分药物将被持续用于术前包括术晨，可能在剂量上有所调整如抗高血压药、胰岛素，某些药物应在术前停用如单胺氧化酶抑制药（术前2～3周停用）、左旋多巴（手术当日停用）、锂剂（术前2～3天停用）、阿斯匹林(术前至少停用1周)等。

1.术前应用降压药病人，因吸入麻醉药能增强血管平滑肌扩张、交感神经阻断药和一些去极化肌松弛药的作用。如硝酸甘油，能增强和延长本可松的作用，故本可松应减量。应用洋地黄后应用钙剂，心率失常发生率增加。

2.β-受体阻断药：术前病人应用心得安时，可不停药，但须掌握合适剂量。对于术前已有充血性心力衰竭的病例，应予逐渐减量并停药。对于未过量的并顾虑停药后可能出现反跳现象的病人，只有在麻醉时严格掌握麻醉处理，必要时借助于较大剂量的拟交感药物对心脏进行支持。 3.单胺氧化酶抑制药等：麻醉性镇痛药、镇静药、儿茶酚胺类药物等与单胺氧化酶抑制剂有相

4 3 2 1

注：总分3～15分，评分越低说明昏迷越深

互作用。单胺氧化酶抑制剂如优降宁、呋喃唑酮、苯乙肼、异烟肼、灰黄霉素等，如两周内使用过这类药，使用麻醉性镇痛药、镇静药可引起兴奋、高热、出汗、神志不清等，应慎用或减量。与拟交感胺有较强的协同作用，某些抗心律失常药也不宜与之合用，如普萘洛尔不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。否则作用减弱。应高度警惕。

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