改良悬雍垂腭咽成形术联合鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(2)

改良悬雍垂腭咽成形术联合鼻腔手术治疗阻塞性

睡眠呼吸暂停综合征的临床研究

技术总结报告

对未经选择的ＯＳＡＨＳ患者单纯施行ＵＰＰＰ术治疗，远期成功率只有４０％左右［１］，我科采用联合改良悬雍垂腭咽成形术（Ｈ?ＵＰＰＰ）和双侧鼻腔通气道减容术（下鼻甲黏膜下切除术、鼻中隔矫正术）的方法，治疗双平面阻塞的中、重度ＯＳＡＨＳ患者，解决了鼻腔、腭咽平面的阻塞问题，疗效显著。我院自2000年5月至2007年8月采用改良悬雍垂腭咽成形术联合鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，取得了显著效果，减少了患者痛苦，降低了费用，为治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征提供了一种切实可行的手术方法。

一、 资料与方法

1、中、重度ＯＳＡＨＳ（有腭咽和鼻腔平面阻塞）、资料完整并积极配合随访的患者共３８例，男２８例，女１０例，２４～７６岁，平均（４６．１８±１４．３５）岁。按入住床位号分为：Ａ组１９例（男１４例，女５例），先行Ｈ?ＵＰＰＰ术，１个月后经ＰＳＧ监测评估疗效，再行鼻腔通气道重建术；Ｂ组１９例（男１４例，女５例），先行鼻腔通气道重建术，评估疗效后再行ＨＵＰＰＰ术。

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2、术前检查３８例患者术前均行必要检查，依照Ｆｒｉｅｄｍａｎ分级方法判定扁桃体肥大和咽腔狭窄程度达到临床Ⅱ ～Ⅲ期，明确阻塞平面主要位于鼻腔和软腭、扁桃体平面。两组体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、Ｆｒｉｅｄｍａｎ分级、鼻声反射、鼻通气阻力等检查数据经统计学处理，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

３ 手术方法

3．1、 Ｈ?ＵＰＰＰ术均在全身麻醉下（经鼻腔插管）进行，摘除双侧扁桃体，切除双侧松弛的黏膜，缝合腭舌弓和腭咽弓，扩大咽腔左右径，切除软腭黏膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪，完整保留悬雍垂，保护腭帆张肌与腭帆提肌，缝合软腭切缘，扩大咽腔上下（前后）径。

３．２ 鼻腔通气道重建术在显微镜下进行，局部麻醉，包括双侧下鼻甲黏骨膜下切除术和鼻中隔矫正术。Ａ、Ｂ两组患者均行双侧下鼻甲黏骨膜下切除术，完整摘除下鼻甲骨，１６例合并鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矫正术。切开下鼻甲前下缘黏骨膜后，分离两侧黏骨膜，在完整的黏骨膜囊袋中分段骨折并咬除肥厚的下鼻甲骨，最大程度地保护黏膜组织。术终以浸润有庆大霉素和地塞米松的德湿康藻酸钙敷料填塞，待其自行脱落或于术后第７天取出。

二、结果

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两组患者术后６个月 打鼾、憋气、头痛及嗜睡等临床症状均明显减轻或消失，均行ＰＳＧ复查评价最终疗效。两组共治愈７例，显效２７例，总有效率９７．３７％；各阶段ＡＨＩ、最低血氧饱和度（ＬＳａＯ２）、ＡＨＴＩ与术前相比均有明显改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；鼻腔手术前、后鼻声反射和鼻通气阻力测试结果对比显示，术后鼻腔通气容积显著增加，通气阻力明显减小，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。

三、 讨论

１ 、ＯＳＡＨＳ患者在鼻腔减容和Ｈ?ＵＰＰＰ术中的安全性Ｆｕｊｉｔａ等在１９８１年发明的ＵＰＰＰ术式开辟了外科治疗ＯＳＡＨＳ的新途径，对于软腭平面阻塞的患者，该手术切除了双侧扁桃体、部分软腭、腭舌弓、腭咽弓和悬雍垂，解决了腭咽水平的气道狭窄问题，有效率达５０％ ～７０％。但由于部分患者术后出现咽腔瘢痕狭窄、腭咽关闭不全致鼻腔返流、误咽等并发症，使其在临床上应用显示了一些不足，尤其是术后咽腔狭窄常导致ＯＳＡＨＳ症状复发加重，但不多见。韩德民等于２０００年开展的Ｈ?ＵＰＰＰ手术，完整保留悬雍垂，切除腭帆间隙脂肪组织，扩大软腭成形范围，咽部左右径和上下（前后）径均得以扩大，既解除症状，又可杜绝咽腔狭窄闭锁发生。本组３８例无一发生腭咽关闭不全和鼻咽闭锁等并发症，在安全性方面

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显示了其技术优势。鼻腔通气道重建术（下鼻甲黏骨膜下切除术和鼻中隔矫正术）属于功能性手术，手术完全在黏骨膜 囊袋内操作，损伤小，出血量微，恢复快，它仅仅去除鼻腔的阻塞因素，而不破坏鼻腔黏膜结构，本组所有患者没有发生术中、术后大出血，术后随访也没有发生萎缩性鼻炎、鼻腔干燥、鼻中隔穿孔等并发症。而且，鼻腔通气道重建术后再行鼻腔插管的全麻下的Ｈ?ＵＰＰＰ手术，使鼻腔插管更方便，杜绝了插管引发的鼻出血，对麻醉安全也有好处。重度患者（尤其ＢＭＩ＞３０者）在行鼻腔减容术后，夜间即使不使用经鼻持续正压通气（ｎＣＰＡＰ）治疗，也已经明显改善了患者的缺氧状态，对后续手术安全有明显好处。

２、 鼻腔手术联合Ｈ?ＵＰＰＰ治疗中、重度ＯＳＡＨＳ的效果ＯＳＡＨＳ患者上气道阻塞往往是多平面的，治疗也应当采用多平面的联合治疗。Ｈ?ＵＰＰＰ治疗ＯＳＡＨＳ患者的长期有效率为７０％ ～８０％，本研究Ａ组１９例患者一期手术行Ｈ?ＵＰＰＰ后，有效率即达到了８４．２１％，再行鼻腔手术后，总有效率上升到９７．００％，与近来胡海文等［８］报道采用同样联合治疗术式后总有效率达９０．００％以上相当。本组结果显示，单行鼻腔通气道重建术的患者，手术前后鼻声反射、鼻通气阻力测试结果差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；对中、重度ＯＳＡＨＳ患者单纯施行下鼻甲黏膜下切除术和鼻中隔矫正术，就能

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有效改善ＡＨＩ、ＡＨＴＩ和ＬＳａＯ２；对已施行Ｈ?ＵＰＰＰ手术的患者再施行鼻腔手术能进一步降低ＡＨＩ和ＡＨＴＩ，提高ＬＳａＯ２，差异均有统计学意义。由此，改善鼻腔通气功能与改善ＯＳＡＨＳ咽部的通气是相互关联、相互影响的两个方面。采用鼻腔手术和ＨＵＰＰＰ联合治疗中、重度ＯＳＡＨＳ患者可以显著提高疗效。

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