一、申请单位基本情况 单位：万元、亩、万头（只） 申请单位全称 详细地址 主管部门 领动物防疫合格证时间 领种畜禽生产许可证时间 领工商营业执照时间 年销售额 年存栏数量 邮 编 饲养品种 许可证编号 许可证编号 执照编号 占地面积 年出栏数量 法人代表 联系电话 1、基本情况（指发展概况，包括单位性质、建场年代、投资额、 场址布局、饲养品种、数量，技术力量等情况） — — 6
2、规模情况（对照认定办法第四条第三款填写，分商品饲养和种畜禽生产两类） 3、防疫情况（对照认定办法第四条第五款填写，包括免疫接种、消毒环节、兽药使用、疫病诊断、病死畜禽无害化处理等情况）
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4、设施情况（对照认定办法第四条第一款、第二款填写，包括水电路、生产设备设施等） 5、治污情况（对照认定办法第四条第六款填写） — — 8
6、生产管理情况（对照认定办法第四条第四款、第七款填写） 7、示范情况（对照认定办法第四条第八款填写，包括推行标准化，对周边地区示范带动和取得的社会效益情况）
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二、附件材料目录（材料已经附具的，请在方格中划勾） □示范小区（场）创建工作总结； □法人营业执照副本及复印件，或养殖小区（场）的批准或备案文件，或乡镇政府、县级以上畜牧主管部门确认养殖小区（场）存续的证明材料； □平面布局图； □畜禽生产技术规范、生产经营管理制度； □有关环境影响评价证明； □所使用土地的合法来源证明； □上年经营业绩证明； □县级以上动物防疫监督管理部门发放的《动物防疫合格证》；种畜禽场应附省级或设区的市发放的《种畜禽生产经营许可证》； □其它。 三、所在县（市、区）农委（畜牧兽医局）意见 （单位盖章） 年 月 日 四、所在市农委（畜牧兽医局）意见 （单位盖章） 年 月 日
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