消化内科专业9个病种临床路径(5)

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第7–8天 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮水饮食宣教，并指导恢复流食 □ 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 必要时拔除鼻胃管 住院第9–10天 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 半流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 必要时拔除深静脉插管 □ 利尿药（必要时） □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 □无 □有，原因： 1. 2. □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 主要 □ 静脉输液 护理 □ 并发症观察 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 21

日期 住院第11–12天 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症 □ 继续指导恢复少渣软食 □ 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂） □ 停用静脉用抑酸药物 □ 停止静脉输液 住院第13–14天 （出院日） 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属今日出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，不适时及时就诊； □ 饮食宣教，服药注意事项宣教 □ 指导继续二级预防方案 □ 预约复诊时间 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 口 服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 临时医嘱： □ 出院带药（如果建议患者药物预防，则带相应药物） □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 □无 □有，原因： 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 22

经内镜胆管支架置入术临床路径

（2011年版）

一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）。 行内镜胆管支架臵入术（ICD-9-CM-3:51.87）。 （二）诊断依据。

根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年，第12版）。

1.病史及体格检查。

2.实验室检查提示梗阻性黄疸，或GGT和ALP升高，或肿瘤标记物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。

3.影像学检查（B超、CT或MRI）提示: （1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）； （2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）；

（3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二指肠乳头癌和胰头癌）。 （三）治疗方案的选择。

根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年，第二版）和《美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南》（Gastrointestinal Endoscopy，2005，62(1):1–8）。

1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手术治疗禁忌症。 2.患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。 3.年龄<65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。 4.能耐受ERCP操作且无相关禁忌症。 5.无碘过敏。

（四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K83.1胆管狭窄、梗阻、闭塞疾病编码。 2.实验室检查符合梗阻性黄疸或GGT和ALP升高。

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3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查需2–3天（工作日）。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、肿瘤标记物筛查（如CEA,CA19–9,CA242）；

（3）胸片、心电图、腹部B超； （4）碘过敏试验；

（5）患者家属签署经内镜胆管支架臵入术知情同意书。 2.根据病情必要时行腹部CT或MRI（MRCP）。 3.抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天。 （七）治疗开始于明确诊断第1–2天。 （八）治疗方案与药物选择。

1.碘过敏试验阴性者，使用泛影葡胺造影；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

2.操作前常规应用镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 3.必要时静脉或全身麻醉。

4.根据病变情况选择合适的胆道支架，必要时胆道支架臵入前进行乳头括约肌切开或扩张。

5.术后密切监测血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶，根据病情选择使用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。必要时腹部平片或上腹部CT检查。

（九）出院标准。

1.经治疗后患者症状、体征好转，胆红素水平明显下降，其他常规检验指标基本正常。

2.无操作相关并发症。 （十）变异及原因分析。

1.出现操作相关并发症（如注射性/ERCP）胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）进入其他相应路径。

2.如年龄>65岁，且伴有其他重要脏器功能障碍进入相应路径。

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3.经内镜胆管支架臵入术操作失败则退出该路径。

二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单

适用对象：第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）

行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10 天 日期 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者及家属告知病情及其注意事项 □ 完善ERCP术前准备 □ 抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用5天 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 低脂普食 □ 对症支持治疗 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指标检查、肿瘤标记物筛查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 其他医嘱 住院第2–3天 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 追查入院检查结果 □ 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要完善进一步检查和合并其他疾病 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书 长期医嘱： □ 继续对症支持治疗 □ 根据检查结果调整治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 必要时腹部CT或MRI（MRCP） □ 必要时复查胆红素 □ 碘过敏试验 □ 其他医嘱 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 宣教 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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□ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2.

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