大学生一周膳食情况调查表3

编号：

大学生一星期的膳食情况调查表

年龄： 22 性别： 女 身高： 160 体重： 48 运动强度：轻□ 中√ 重□ 所在学院： 生源地： 广东 省 清远 市 县（区） 调查日期：20 15 年 4月 27日

餐次（请注明每天三餐具体吃了什么并餐次后面注明在哪里用餐，例：早餐（第三饭时间 堂一楼，外卖：饿了么，餐馆：韶丰美食等）一碗皮蛋瘦肉粥，一个鸡蛋，如果是米饭要注明是几两，菜的话要注明多少份） 早餐(四堂)：一杯豆浆，两个红豆包 星期一 午餐（一堂一楼）：二两饭，一份莴笋炒瘦肉 晚餐（外卖：饿了吗）：一饭盒饭，一份红烧茄子 早餐（四堂）：两个馒头，一碗白粥 星期二 午餐（二堂一楼）：一两饭，一份辣子鸡， 晚餐（四堂）:二两饭，一份青菜，一份糖醋鱼 早餐（超市买的）：两条火腿肠 星期三 午餐（三堂一楼）：二两饭，一份鱼肉，一份西兰花 晚餐（三堂二楼）：二两饭，一份青菜，一份玉米炒肉丸 早餐（二堂）：一碗皮蛋瘦肉粥，一个鸡蛋 星期四 午餐（外卖：饿了吗）：一份豉汁排骨，青菜,配饭 晚餐（三堂一楼）：二两饭，一份青菜，一碗玉米汤 早餐（四堂）：两个馒头 星期五 午餐（三堂一楼）：二两饭，一份糖醋排骨，一份炒豆芽 晚餐（外面：饿了吗）：一份红烧排骨，青菜，一饭盒饭 早餐（四堂）：一碗猪红粥 星期六 午餐（外卖：饿了吗）：一份平菇瘦肉，青菜，一饭盒饭 晚餐（外面：饿了吗）：一份咖喱肥牛，一饭盒饭 早餐（四堂）：两个红豆包，一碗白粥 星期日 午餐（三堂一楼）：二两饭，一份青菜，一份鸡扒 晚餐（一堂）：二两饭，一份青菜，一份炒三丁

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填表备注：

（1） 膳食摄取是指一日的所有饮食，包括一日三餐、加餐（方便面、面包等）、零食、

水果等；

（2）请尽可能写清楚点，地点和分量要注明，尽可能记一天三餐的食物。

温馨提示：

请您认真回顾您的饮食习惯并作填写， 相信通过这样一次对自己饮食的详细回顾， 必将对您以后膳食的合理安排有帮助， 从而促进您的健康。

请您评价一下韶关学院的四个饭堂，并给出相应的理由:

一堂:范围比较小,距离南区相对没那么方便,口味比较淡,菜的种类较少,不油腻 二堂:跟一堂的情况基本相同,员工的服务态度中评

三堂:菜的品种多,设有一楼和二楼,卫生条件相对其他饭堂的好,不仅早餐丰富,中晚餐还能吃到甜点,糖水.分量多,经济又实惠

四堂:环境比一二堂好些,但没有三堂的好,菜的口味偏咸,很多菜都放有辣椒,打的饭或是菜的量都比较少,但员工的服务态度较好

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以下是有关膳食习惯、膳食营养知识等调查，请按实际情况填写，谢谢配合！

第一部分 饮食习惯调查

1.您是否吃早餐（ A ）A.天天吃 B.有时吃 C.很少吃 D.从来不吃 2.您的早餐通常在哪里吃（ D ） A. 基本不吃 B.路边摊 C.头天买好的面包 D.饭堂____ _ 一堂 __(请填写，如三食堂一楼) 3.您早餐通常吃 （ B ）

A.粥、包子、奶、鸡蛋、煎饼 B.饼干、面包、乳饮料 C.快速食品 D.油炸类食品 F.其他(请填写)__ __

4.您午餐的方式主要是（ A ）

A.学校饭堂_____ 一堂 __(请填写，如三食堂一楼) B.餐馆__ _ ___（(请填写，如肥佬靓汤等）

C.外卖（快餐）___ _ ____（请填写，如饿了么等）

5.您晚餐的方式主要是（ A ）

A.学校饭堂_____ 一堂 __(请填写，如三食堂一楼) B.餐馆__ _ ___（请填写，如肥佬靓汤等）

C.外卖（快餐）___ _ ____（请填写，如饿了么等）

6.您有吃夜宵的习惯吗？（C ） 通常在哪里吃？_三堂_ ___（请填写，如肥佬靓汤等）

A.基本不吃 B.很少吃 C.有时吃 D.天天吃

7.每日膳食搭配（ B ）A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食 8.你认为一日三餐中饮食结构最合理的是（ A ）A.早餐 B.中餐 C.晚餐 D.宵夜 9.喜欢吃那些零食（ D ）A.坚果类 B.饼干、点心类 C.肉干、鱼干 D.果铺类、膨化食品等 10.您每天在什么时间吃零食（ B ）A.在两餐之间 B.不限时 C.就餐时 D.睡前吃 11.您的饮食口味倾向于（ C ）A.清淡 B.偏甜 C.偏咸 D.偏油腻 12.您的主食结构是（ A ）

A.大米白面为主，少量粗粮薯类 B.大米、粗粮、薯类三者基本等量

C.粗粮、薯类为主，少量大米白面 D.只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

13.你平均每天主食能吃多少（ C ）A.5到8两 B.8到10两 C.2到4两 D.2两以下 14.你经常吃鸡蛋吗（ C ） A天天吃 B.每周三次以上 C.每周两次一下 D.基本不吃 15.你常吃鸡蛋的哪部分（ A ）A.整蛋吃 B.去蛋黄、只吃蛋白 C.去蛋白、只吃蛋黄 D.基本不吃

16.你吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况（ C ） A.天天吃 B.每周三次以上 C.每周两次一下 D.基本不吃 17.你每天豆类制品的摄入量是（ B ）

A.每天保证30--50克 B.每天10--20克 C.每天10克以下 D.基本不吃 18.你每天的喝水量大概是多少（ B ）

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A.1000--1500毫升 B.500--1000毫升 C.1500毫升以上 D.500毫升以下

19.您的长期饮用水是哪一种（A ）A.矿泉水 B.自来水（白开水） C.茶水 D.纯净水 20.你饮用水的习惯是（ A ）

A在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水 B没有早上刚起床就饮水的习惯，但在上下午都饮水

C饮水没有规律 D只有感到口渴的时候，才饮水

21.您常喝的饮料是哪一种（ D ）

A.纯果汁 B.无碳酸含糖饮料 C.咖啡 D.碳酸饮料 22.你有喝汤或粥的习惯吗（ B ）

A.餐餐都喝 B.每天一次 C.每周三次以上 D.每周两次以下 23.你通常喝汤或粥的时间（ B ）

A.饭前喝 B.边吃饭边喝 C. 很少喝 D.饭后喝 24.你有食用腌制或油炸食品的习惯（ C ）

A.没有，从不吃腌制或油炸食品 B.偶尔吃腌制或油炸食品 C.经常吃腌制或油炸食品 D.几乎天天吃 25.你吃肥肉或荤油的情况（ A ）

A.基本不吃 B.每周三次以上 C.每周三次以下 D.天天吃 26.您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况（ C ）

A.天天吃 B.每周三次以下 C.每周三次以上 D.基本不吃

27.你常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗（ E ）

A.基本不吃 B.常吃 C.每周4-5次 D.每周2-3次 E.很少吃 28.您每天新鲜蔬菜的食用量是多少（ B ）

A.300克以上 B.200-300克 C.100-200克 D.100克以下 29.您喜欢吃黄、绿、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等（ A ） A.经常吃 B.每周2-3次 C.很少吃 D.不吃 30.您每天吃新鲜水果的量（ C ）

A.200克以上 B.100-200克 C.100克以下 D.不吃 31.您每天吃水果的时间（ C ）

A.两餐之间 B.餐后即吃 C.餐前吃 D.很少吃或不吃 32.经常食用的禽产品是：（ A ）

A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：

33.是否经常食用如下食品（ H ）

A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干

E.膨化类食品 F.快餐 G.方便面 H.火腿肠 I.碳酸饮料

34.您每日进食素菜份数（ B ）A一份 B.两份 C.两份以上 D.不吃 35.您每日进食荤菜份数（ C ）A一份 B.两份 C.两份以上 D.不吃 36．营养的补充，您最认可的是（A ）A.合理膳食 B.食品营养强化 C.服用营养补充剂 D.顺其自然

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37.您知道“三低食品”吗（ B ） A.知道 B.不知道

38.您认为“三低食品”是指（多选）（ ABC ）A.低糖 B.低盐 C.低热量 D.低脂肪 39.您常喝碳酸饮料吗（ B ） A.较少 B.偶尔 C.经常 40.您经常喝牛奶或酸奶吗（ B ） A.较少 B.偶尔 C.经常 41.您就餐时的习惯是（ A ）

A.饭前喝汤 B.饭前喝酒 C.边吃边看书或电视、手机 D.专心吃饭 E.其他__________

42.你每天吃的食物种类有（ B ） A.10种以上 B.5--10种 C.5种以下

第二部分 行为习惯调查

1.您是烟民吗( A )

A.不是，从不抽烟 B.是，每天抽烟1包以下 C.是，每天抽烟1-2包 D.是，每天抽烟2包以上 2．您经常醉酒吗( A )

A.基本不喝，喝也是少量 B.偶尔喝酒，不喝醉酒 C.经常喝酒，偶尔醉酒 D.经常醉酒 3.您每天的运动时间为(A ) A.少于20分钟 B.30分钟 C.40-50分钟 D.1小时以上 4．您平均每周参加体育活动的时间为( C )

A.天天参加 B.每周3次以上 C.每周3次以下 D.基本没有体育活动 5．您每天的睡眠时间为( A )A.6-8小时 B.8小时以上 C.4-6小时 D.12小时以上

6.通常晚上几点入睡( D ) A.很早就想睡 B.9-10点 C.10-11点 D.11-12点 E.12点以后 F.偶尔会12点以后 G.经常熬夜 H.偶尔熬夜

7．每餐就餐时间（ C ）A.≤5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟 D.20-30分钟 E.30分钟 8．您一日三餐按时进餐吗( B) A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时 9．你如何调节自己的饮食 (C )A.随心所 B.家人安排 C.自己合理控 D.仿照别人 10.当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办( B ) A.听之任之 B.和家人协商改善。 11.您有喝茶的习惯吗?经常在什么时间喝( B )

A．没有 B.有，餐前半小时 C.就餐中 D.餐后即喝 E.睡觉前 F.有,但不在以上时间喝茶 12．你一天在电脑面前多长时间（ B ）

A.一小时以下 B.一到三小时 C.三到6小时 D.6小时以上

13.多久会做一次全身检查（ C ）

A.一年 B.两年 C.学校统一体检时就检 D.自我感觉良好，不检查

14.每餐食量很小，排除天气、口味因素，吃饭时仍感觉味同嚼蜡（ A ）A.不是 B.有时 C.是

第三部分 健康状况调查

1.您认为自己的健康状况是( B ) A.好 B.一般 C.差 D.不清楚

2.您目前的体重状况是( B )男性正常体重（kg）=身高-100；女性正常体重（kg）=身高-105 A.正常（正负10%） B.轻度超重或偏轻（10%-20%） C.中度超重（20%-30%） D.重度超重（30%-50%）

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