颅脑损伤的脑保护措施(3)

综述颅脑损伤的各种脑保护措施及进展

等[75]将48例老年脑出血术后患者分为丙泊酚组和对照组。丙泊酚组患者静脉注射丙泊酚1 mg/kg，继以1～4 mg/kg/h 微泵持续输注，根据患者的循环状况调整丙泊酚剂量。对照组仅对症支持治疗。结果显示，丙泊酚组患者颅内压和静脉血氧含量差较用药前明显降低。术后第7天丙泊酚组患者的临床神经功能缺损程度评分明显低于对照组。总而言之，丙泊酚在脑保护方面的前景被人们关注，但目前仍缺乏强有力的临床研究证据支持它在改善患者死亡率和神经系统预后方面的优势。

3.4 其它药物

目前多项大型研究发现大剂量使用激素导致死亡率增高，已建议停止大剂量激素使用，但常规剂量激素仍存在争议。钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂、自由基清除剂、缓激肽拮抗剂和线粒体功能保护剂治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断；ATP、 CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。超大剂量的白蛋白也不建议使用，但是国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量（连续静脉滴注4％白蛋白液体28天，48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21.2克等），所以小剂量的使用是否安全目前并无明确证据[76]。

依达拉奉和胞二磷胆碱在最新的急性脑卒中指南中被认为与安慰剂对比有可能改善神经功能并且安全[77],[78]；同样人们也普遍认为这两种药物对脑创伤患者同样有神经保护总用，但是缺乏大规模高质量的研究证据，过去的研究显示胞二磷胆碱能改善患者记忆，减轻创伤后脑震荡综合征[79]，减少住院天数等

[80]。目前一项拟纳入1292名脑外伤患者多中心随机双盲安慰剂对照研究正在进行中。

总结

脑创伤的病理生理包括创伤出血的原发性打击，以及脑水肿，儿茶酚胺和炎症因子释放等引起的继发损害，创伤后引起的高血压不但是ICP的结果也反过来加重ICP。目前的研究普遍认为脑出血后将收缩压控制在140mmHg左右是安全的，且有可能降低致残率。脑保护措施除了有创的脑室外引流和减压手术外，还包括其它药物和非药物的手段，目前在非药物治疗方面，亚低温目前成为研究的热点之一，在一些经验丰富的医院，亚低温治疗取得了良好的结果，且认为延长低温时间有利于改善预后，但低温引起的电解质紊乱，肺炎等并发症不容忽视；β受体阻滞剂在减轻应激，控制血压，减少死亡率方面显示了优势，年龄越大病情越严重可能受益更大；甘露醇在降低ICP方面并没有显示出优于高渗盐水；丙泊酚是新型的镇静药物，它主要通过清除氧自由基，增强γ- 氨基丁酸(GABA)降低ICP起到脑保护作用。脑创伤后的机制复杂，目前脑保护的非手术措施在具体操作和实施方面仍有许多问题需要进一步研究。

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