51112 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0170,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0130以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20Λg kg-1 min-1)以达到上述复苏目标(推荐级别:B级)。
512 病源学诊断
51
211 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。
51212 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。
513 抗生素治疗
51311 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。
51312 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。
51313 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反
指南
392 应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～10d(推荐级别:E级)。
51314 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。
514 控制感染源
51411 评估和控制感染灶(推荐级别:E级)。
51412 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)。51413 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。
51414,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
515 液体治疗
51511,(推荐级别:C级)。
51512,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来(推荐级别:E级)。
516 升压药的应用
51611 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)。
51612 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。51613 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
51614 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。51615 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0101～0104U min(推荐级别:E级)。
517 强心药物的应用
51711 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)。
51712 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
518 糖皮质激素的应用
51811 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg ～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。d,分3
51812 每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。51813 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
519 重组活化蛋白C(rhAPC):对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官
感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,功能障碍综合征(MODS)、
若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。
5110 血液制品的应用
511011 一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g L(推荐级别:B级)。
51101
2 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。511013 没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。
指南
393 511014 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。
511015 血小板计数<5×10-3 ～30)×10-3 L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-3 L(推荐级别:E级)。
5111 感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气
511111 ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。
511112 采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压()高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。
511113 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压((:511114 应用高吸氧浓度(FiO2),,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。
51111545(推荐级别:C级)。511116(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:①清醒;②血流动力学稳定);③无新的潜在严重病变;④需要低的通气条件及PEEP;⑤面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。
5112 镇静、镇痛和肌松药使用
511211 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。
511212 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。
511213 肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。
5113 控制血糖
511311 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于813mmol 研究表明,可通过持L(150mg dl)。续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。
511312 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。
5114 肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时,持续静脉静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。5115 碳酸氢盐治疗:pH≥7115时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。
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