《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座1 2004严重感染和

指南

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标准与指南 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(1)

2004严重感染和感染性休克治疗指南概要

邱海波　刘大为

　　【关键词】　感染,严重;　休克,感染性;　治疗;　指南　　中图分类号:R63;R631.4　　文献标识码:A　　文章编号:10030603(2004)070390　　编者按:从本期开始,本刊将连续刊登《2004,供大家参考。第1讲简要说明制订指南的重要性和基本内容,。

1　,其发病率和病死率均很高1人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10,严重感染的发生率增加了9113%,以每年115%～810%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%～70%。在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。因此,高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。

2　拯救运动的阶段和目的

为了面对严重感染和感染性休克的挑战,2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(survivingsepsiscampaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为

卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克,提出了SSC第一阶段的标志,呼吁全球的医务人员、

5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。

为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标,代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会,就感染性疾病的诊断和治疗达成共识,制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。

治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作,旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。这11个国际组织包括SCCM、澳大利亚新西兰危重病医学会(ANZICS)、美国危重病护理学会ESICM、ISF、

(AACCN)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。

指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见,　　作者单位:210009　南京,东南大学附属中大医院危重病医学科(邱海波);100730　北京,中国协和医科大学,中国医学科学院,北京协和医院加强医疗科(刘大为)

作者简介:邱海波(1966),男(汉族),河南省新野人,医学博士,教授,主任医师,主要从事危重病和ARDS的基础和临床研究,目前担任中国危重病医学会常委,中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员,中华急诊医学会中青年委员,江苏省急诊医学会副主任委员,获国家科技进步二等奖1项(参加),中华医学科技二等奖1项,詹天佑科技青年奖1项,发表论文60余篇(haiboq2000@)。

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表1　Delphi分级系统标准推荐级别　　　　　　　　标准

　　A　　　至少有2项 级研究结果支持

　　B　　　仅有1项 级研究结果支持

　　C　　　仅有 级研究结果支持

　　D　　　至少有1项 级研究结果支持

　　E　　　仅有 级或 研究结果支持研究课题分级　　　　　　　　标准　　　 　　　大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低　　　 　　　小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高　　　 　　　非随机、同期控制研究　　　 　　　非随机、历史控制和专家意见　　　 　　　病例报道,非控制研究和专家意见

统一记录,此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。

SSC,。在评估指南中临床疗效的同时,。

3　指南的分级

Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,Delphi分级分为A～E级,其中A级为最高。需要指出的是,循,而不适于对诊断技术的评估,因此,本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级),仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议,而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见,与成人的推荐意见不同,只有分项而没有分级。4　指南应用中需要注意的问题

411　尽管该指南最初是为重症监护治疗病房(ICU)严重感染患者制订的,但推荐意见同样适用于非ICU重症感染的患者。

412　推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导,但并不适用于所有患者。413　医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用,如活化蛋白C目前就无法应用于严重感染患者。

4.4　严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变,决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。

415　随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展,新的治疗手段不断地提出并得到证实,目前的推荐意见也需要进一步修订,该指南仅代表了下一步工作的起点。经修订的指南将公布于网站上,并可望每年更新一次。

5　治疗指南概要

511　早期复苏

51111　一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12cmH2O(1cmH2O=01098kPa);平均动脉压≥65mmHg;尿量≥015ml kg-1 h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0170(推荐级别:B级)。

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