ＸＸ县新型农村合作医疗制度实施方案(4)

　　第二十五条建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，接受社会监督。

　　第六章医疗费用补偿

　　第二十六条补偿时效：按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合人员必须在规定时间内足额缴纳个人基金部分，从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭《ＸＸ县新型农村合作医疗就诊证》、身份证明到定点医疗机构就医，并按规定享受相应的补偿。参合患者在县内定点医院治疗出院后一月内和在县外治疗出院后跨结算年度两个月未结报的，视为自动放弃，不予补偿。

　　第二十七条补偿范围：

　　（一）住院补偿：

　　1、支付参合人员因病住院医疗费用。主要包括住院期间发生的符合《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等（不含门诊医药费、陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医疗费用）。

　　2、支付参合人员因病住院时特殊检查及特殊治疗费用。特殊检查和特殊治疗费用按75%的比例计入病人医疗费用总额（再按住院补偿比例核算）。特殊检查主要指：正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（X-刀、r-刀）、单光子发射电子计算扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机、医疗直线加速器、核磁共振等单次费用在150元以上的检查项目；特殊治疗主要指：高压氧舱、体外震波碎石、腹腔镜、血液透析、腹膜透析、Co60治疗等单次费用在300元以上的高收费医疗项目。

　　3、支付体内置换人工器官、体内置放材料费用。国产（合资）按75%比例计入核算；进口按50%比例计入核算。

　　（二）支付符合计划生育住院分娩定额补贴费用。

　　（三）支付在县内乡、村两级定点医疗机构发生的普通门诊医药费用和慢性病门诊医药费用。

　　第二十八条补偿标准：

　　（一）住院补偿：

　　1、参加新型农村合作医疗的农民在县内定点医疗机构和县外医院每次发生的符合补偿规定的住院医疗费用，根据就诊医疗机构级别，按比例给予补偿。补偿的门槛费分别为：乡镇卫生院100元，县级医院300元（县中医院100元），县外协议和非协议医院500元（县外医院原则上指县外政府举办的医疗机构。在省内指定部分医疗机构作为我县的协议医院，以公布的名单为准），起付线以下的医疗费用由个人自付。全年最高可获补偿金为6万元。个人全年多次住院的医疗费用分次结付，但全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。具体按下表补偿：

　　住院医疗费用补偿比例

　　医疗机构级别乡镇级医院县级医院县外医疗机构

　　协议医疗

　　机构非协议医疗机构

　　门槛费100元300元500元500元

　　补偿比例

　　（名义补偿比）75%70%60%55%

　　2、住院补偿的有关规定：

　　（1）参加新型农村合作医疗的农村五保户、低保户及百岁以上老人，凭县民政部门颁发的五保户、低保户证件和百岁以上老人的证明材料，住院补偿实行零门槛费，同时在原补偿比例的基础上，再上调5个百分点核算。

　　（2）恶性肿瘤患者放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院执行，半年结报一次。

　　（3）住院医疗费用低于起付线的不予补偿。一年内因患不同疾病在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。

　　（4）医疗费用在5000元以上的住院患者，补偿比例在原级别医院的基础上再上调5个百分点。

　　（5）实行大病保底制度。医疗费用在3000元以上的患者，实际补偿比例低于35%的，按35%比例核算（即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿）。

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