2-（正文）桂冠公司两票管理标准（改）~1(9)

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图2 电气第二种工作票票样

热力机械第一种工作票 （票样 A3纸）

No。 编号： 1、工作负责人：____________________ 班组：____________________ 附页： 张

2、工作班成员： _____________________ 共 人 3、工作地点： 4、工作内容 5、计划工作期限自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、必须采取的安全措施： 7、措施执行情况：（√） （1）应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置（1） “禁止合闸，有人工作”警告牌: （2）应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂“禁止操作，有人工作”（2） 警告牌： （3）应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、（3） 水、油、灰、烟排放尽，并将温度降至规程规定值： （4）应将下列截门停电、加锁，并挂“禁止操作，有人工作”警告牌： （4） （5）其它安全措施： （5） 工作票签发人： 年 月 日 时 分 点检签发人: 年 月 日 时 分 工作票接收人： 年 月 日 时 分 8、运行值班人员补充的安全措施： 9、补充措施执行情况：（√） 10、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）： 11、上述安全措施已全部执行，核对无误，从 年 月 日 时 分许可开始工作。 工作许可人： 工作负责人：

12、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。

工作票签发人： 工作许可人：

13、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。

值长（或单元长）： 运行值班负责人： 工作负责人： 14、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施15、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执已拆除，可以试运）： 行，可以重新工作： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 16、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。

工作负责人： 点检验收人： 工作许可人：

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17、备注：

图3 热力机械第一种工作票票样

热力机械第二种工作票（票样 A4纸）

No。 编号： 1、工作负责人：___________ 班组：________________ 2、工作班成员：____________________________________________________ 共______人 3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间：自____年__ 月__ 日___时___分 至_____年___ 月___日___时__ 分 6、危险点分析及控制措施：

序号 危 险 点 控 制 措 施 工作许可人补充的危险点分析： 序号 危 险 点 控 制 措 施 作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。 工作班成员签名： 年 月 日 7、工作票签发人：_____________ _______年____ 月_____日_____时 分 点检签发人: 年 月 日 时 分 8、工作票接收人： 年 月 日 时 分 9、许可开始工作时间：________年 月 日 时 分 工作许可人签字：________________工作负责人签字：________________

10、工作结束时间：________ 年_____ 月_____ 日____ _ 时 分 工作负责人签字：____________点检验收人： 工作许可人签字：____________

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11、备注：______________________________________________________________

图4 热力机械第二种工作票票样 热控第一种工作票（票样 A3纸）

No。 编号： 1、工作负责人（监护人）： 班组：______________ 附页： 张

2、工作班成员： 共 人 3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6、需要退出热工保护或自动装置名称： 7、必须采取的安全措施： 8、措施执行情况： 具体安全措施： 执行情况（√） （1）由运行人员执行的有： （2）运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）： （3）由工作负责人执行的有： 工作票签发人： 年 月 日 时 分。 工作票接收人： 年 月 日 时 分。 9、批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。

值长（或单元长）：

10、由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误。从 年 月 日 时 分许可开始工作。

运行值班负责人： 工作负责人： 工作许可人： 11、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。

工作票签发人： 运行值班负责人：

12、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

值长（或单元长）： 运行值班负责人： 工作负责人： 13、检修设备需试运（工作票交回，所列安全措施14、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，已拆除，可以试运: 可以重新工作： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 15、工作结束：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 工作许可人： 16、备注：

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图5 热控工作票票样

热控第二种工作票（票样 A4纸）

No。 编号： 1、工作负责人：___________ 班组：______________ 2、工作班成员：___________________________________________________共______人 3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间：自____年__ 月__ 日___时___分 至_____年___月___日___时__ 分 6、危险点分析及控制措施：

序号 危 险 点 控 制 措 施 工作许可人补充的危险点分析： 序号 危 险 点 控 制 措 施 作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。 工作班成员签名： 年 月 日 7、工作票签发人：_______________ _______年____ _月_____ 日_____ 时_____分 8、工作票接收人： 年 月 日 时 分。 9、许可开始工作时间：________年_____月_____日 时 分 工作许可人签字：________________工作负责人签字：________________ 10、工作结束时间：________年 月 日____ _ 时 分 工作负责人签字：________________工作许可人签字：________________

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11、备注：_______________________________________________________

图6 热控第二种工作票票样

水力机械第一种工作票（票样 A3纸）

No。 编号： 1、工作负责人（监护人）： 班组：________________ 附页： 张 2、工作班成员： 共 人 3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

6、需要退出保护或自动装置名称： 7、必须采取的安全措施： 8、措施执行情况： （1）具体安全措施： 执行情况（√或×） （2）由运行人员补充的安全措施： 工作票签发人： 年 月 日 时 分。 点检签发人: 年 月 日 时 分。 工作票接收人： 年 月 日 时 分。

9、批准工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。

值长：

10、上述安全措施已全部执行，核对无误。从 年 月 日 时 分许可开始工作。

工作许可人： 值长： 工作负责人：

11、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责

人。 工作票签发人： 值长： 12、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人： 值长： 工作许可人： 13、检修设备需试运（工作票交回，所列安全14、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部措施已拆除，可以试运）： 执行，可以重新工作： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 15、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。

工作负责人： 点检验收人： 工作许可人： 16、备注：

图7 水力机械第一种工作票票样

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