COPD机械通气指南(4)

系78。，由于存在DPH和肺组织本身的病变特点（如肺气肿、肺大泡等），AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。因此应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生78。最近一项研究亦显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPD患者的气压伤的发生率可降至2.9x。 2、呼吸机相关性肺炎（VAP）

COPD是发生VAP的一项独立危险因素79,而且此类患者一旦行IPPV，其气管插管的时间较长，易发生VAP。由于VAP使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加80，因此预防VAP的发生对改善AECOPD患者的预后具有重要意义。VAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME），有创-无创序贯通气辅助撤机等81，10-13。 3、人机对抗

AECOPD患者出现人机对抗除与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，还常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEPe、潮气量、峰流速和流速波形等。人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳；呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒等。出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理。

（六） 有创正压通气的撤离

当患者满足以下条件时，可考虑进行撤机：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

当患者满足上述条件后，可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至过渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通气模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在运用SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2~4次/分后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5~7cmH2O），稳定4~6小时后可脱机。单独运用PSV模式撤机时，

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压力支持水平的调节可采取类似方法。与其他撤机方式相比，SIMV可能会增加撤机的时间，不宜单独运用于撤机82，83。

自主呼吸试验（spontaneous breathing trial,SBT）是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是长期机械通气者，在拔管后48小时内仍需重新气管插管82-86。因此，SBT只可作为AECOPD撤机前的参考。

35%～67%的COPD患者存在撤机困难87，88,其59%的机械通气时间用于撤机，需逐步撤机89。造成这些患者撤机困难的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡,表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加等90，91，亦可由于营养不良92、心功能不全93和呼吸机依赖等因素造成。所以，对于撤机困难的COPD患者，在逐渐降低通气支持水平和逐渐延长自主呼吸时间的的同时，还应积极地为撤机创造条件：①增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等；②减少呼吸肌负荷：如降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；③加强营养支持；④对于有心功能不全的患者，在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；⑤加强心理支持，增强患者对撤机的信心。

近年来，国内外学者将NPPV运用于辅助撤机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法，可以显著提高撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，并增加患者存活率10-13，95,96。

患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管前应确认患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向方可考虑拔管。拔管后需密切监测患者生命体征、神志和氧合状态的变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上，以防止误吸的发生。若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。

推荐意见16：AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。

[推荐级别：E级]

推荐意见17：对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。[推荐

级别：E级]

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推荐意见18：在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。[推荐级别：E

级]

四、无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用

采取NPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准之前即脱离IPPV,去除人工气道，继之施行NPPV。国内外已有多项RCT证实采取这种方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率10-13。 （一） 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值 1. 缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症

近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning),而无法耐受截然脱机(withdraw)82,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%～67?，88。延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖,另一个重要问题是由于带有气管内导管,可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等,造成呼吸机相关肺炎(VAP),使病情反复、上机时间延长和撤机困难97，98 ,而VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎（HAP）高2～10倍。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用,有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificial airway-associated pneumonia)99 。若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。

2. 提供正压通气支持，避免再插管

NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换

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。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流

气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系

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在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。

撤机后48小时内再插管率在5%~15%之间101。再插管使患者住ICU的时间明显延长，院内感染率及院内死亡率都显著增加102，103。所以，应尽量避免撤机后再插管的发生。对于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚无前瞻性的对照研究证实。但早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD，能显著降低气管插管率16-24。而对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率显著降低，亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出104。如果在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率显著高于常规治疗（25% vs 14%）105。因此，对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者，更有早期应用NPPV的需要，而不必等到呼吸衰竭明显加重时才给予NPPV干预。

（二） 采取无创正压通气辅助撤机的实施

成功实施NPPV辅助撤机的关键在于：病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。

适合采取NPPV辅助撤机的病例首先应具备如前所述应用NPPV的基本条件。再者，由于NPPV的通气支持水平有限，对于基础肺功能很差而需较高呼吸支持水平的病例也不适合。因此，在所有采取NPPV辅助撤机的RCT中10-13，均有较明确的病例入选与排除标准。在国内进行的一项研究中12，要求入选患者年龄不超过85岁，近一年内生活能基本自理，并且存在以下情况之一则予以排除：严重的心、脑、肝、肾功能衰竭，严重营养不良，严重且难以纠正的电解质紊乱，导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤，咳嗽反射极弱或咯痰无力等。 实施NPPV辅助撤机的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点。由于COPD急性加重主要是由支气管-肺部感染引起，AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在IPPV5~7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）”。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已

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不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离IPPV，继之NPPV，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善患者预后96。

国外的两项研究10-11在IPPV早期以T 管撤机试验为标准,对撤机试验失败的患者行NPPV辅助撤机。对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法,而支气管-肺部感染明显的患者,以PIC窗的出现作为切换点,更符合COPD急性加重的治疗规律。

由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全，往往还需要较长时间的使用NPPV。因此，规范操作NPPV能保证患者从中获得最佳呼吸支持，是成功实施NPPV辅助撤机另一重要方面。

推荐意见19：无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。 [推荐级别：

B级]

推荐意见20：对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感

染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。 [推荐级别：B级]

编写人员：王辰，刘大为，席修明，邱海波，马晓春，黎毅敏，杜斌，詹庆元，解立新

参考文献

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pulmonary disease: role of expiratory muscles. Am Rev Respir Dis, 1993, 148: 1037-1042. 7. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic

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