COPD机械通气指南(3)

大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。

6) 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。

7) 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。

推荐意见9：在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患

者治疗反应调整治疗方案，2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。[推荐级别：D级]

三、有创正压机械通气

（一） 适应证

对于AECOPD患者，早期NPPV的干预明显减少了IPPV的使用16-24，但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用IPPV。具体指征见表3。

表3 AECOPD患者行有创正压通气的适应证

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? 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) ? PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） ? 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）

? 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或

呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） ? 血流动力学不稳定

? 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 ? NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者

（二） 人工气道的建立

AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时，患者耐受性较好，患者可经口饮食，插管留置时间长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高

54-58

。经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发

生率较低。有研究显示鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系，但对病死率无显著影响54。所以，AECOPD患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经口气管插管。

气管切开主要用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮气量较大的患者，如单侧肺或一侧肺严重毁损。虽然对于需长期机械通气的患者早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU时间59-61，但气管切开后可能发生气管狭窄，对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的COPD患者而言，再次实施气管插管或气管切开皆非常困难，因此应严格掌握气管切开的指征，原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开，可选经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy）62，63。

推荐意见10：对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。[推荐级别：

D级]

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（三） 通气模式的选择与参数调节

1. 通气模式的选择

在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。

常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。其中SIMV+ PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景66。 2. 通气参数的调节

DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。

1) 潮气量（VT）或气道压力（Paw）

目标潮气量达到6~8ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生67；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。

2) 通气频率（f）

需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10-15次/分即可。

3) 吸气流速（flow）

一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求68，降低呼吸功耗69，并改善气体交换70。

13

临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点

71

。

4) 外源性PEEP（PEEPe）

加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从

而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性5，72-74。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH75，76。临床可采用呼气阻断法（expiration hold）测量静态PEEPi。临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜77。

5) 吸氧浓度（FiO2）

通常情况下，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。

推荐意见11：对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。[推

荐级别：D级]

推荐意见12：对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率、

增加吸气流速等措施以促进呼气。[推荐级别：D级]

推荐意见13：对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适水平的外源性PEEP。

[推荐级别：D级]

推荐意见14：对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。[推

荐级别：E级]

（四） 监测

1、呼吸力学的监测

1）气道压：应严密监测和限制气道峰压（＜35-40cmH2O）和平台压（＜30cmH2O），以避免气压伤的发生。气道峰压的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和PEEPi的影响，而平台压主要受胸肺弹性阻力和PEEPi的影响，后者可通过

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吸气阻断法（inspiration hold）测量。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中若出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是致气道压增加的主要原因。

2）PEEPi: PEEPi的形成主要与患者气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。可以根据患者临床症状、体征以及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在的可能性：①呼吸机检测示呼气末有持续的气流；② 患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量PEEPi，可以采用呼气末气道阻断法（expiration hold）和食道气囊测压法。

3）气道阻力（Raw）：气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得以反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与气道压相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。 2、气体交换的监测

应使用常规气体交换监测手段，包括血气分析、呼出气CO2监测等，来指导通气参数调节。尤其要注意pH和PaCO2水平的监测，避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。

推荐意见15：对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体

交换功能的监测。[推荐级别：E级]

（五） 常见并发症

1、气压伤

气压伤的常见类型包括肺间质气肿（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中PIE是气压伤的早期表现，在临床中会发现相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸，正确的识别和处理PIE对预防气压伤的进一步加重具有重要意义。

气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外，还与基础疾病也有密切的联

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