COPD机械通气指南(2)

NPPV相对禁忌证:①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术。

（二） NPPV呼吸机及各配件的功能要求

1． NPPV呼吸机的选择

理论上讲，具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（critical care ventilator）以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。前者的优点除了完善的监测与报警外，还能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引起人机不协调42，甚至导致呼吸机不能正常工作。因此,选用时应该慎重考虑。后者设计的特点是高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比较好,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强，且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,为施行NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不够完善。

由于应用压力控制/压力支持通气模式可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功2，4，43。因此，AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机14。单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。

2．面罩的选择

面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素44。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素14：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气45。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。

常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏

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气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩14。

推荐意见7：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。

[推荐级别：A级]

3．呼气装置的选择

不同的呼气装置的重复呼吸量不同，选择良好的呼气装置以减少重复呼吸，对于伴严重CO2潴留的AECOPD患者来说有一定价值。目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（plateau valve）、侧孔(port)以及静音阀(whisper swivel)。在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大46,47。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸，但会增加漏气46。国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用48。

（三） 操作环境

实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。此外，操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及及时判断NPPV失败的能力。在Plant21的研究中，所有的参与者均接受8周的理论和实践培训以保证临床应用的质量。另外，多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个NPPV的工作以提高成功的可能性14,15，49。

目前没有直接比较NPPV在不同科室中应用疗效差别的RCT，大多数研究都在ICU内进行17-20，22,23。两项在普通病房内的多中心RCT16,21结果表明：与常规治疗相比，NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率。但在pH＜7.3亚组中，普通病房内的治疗效果不及ICU21。因此，美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在

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ICU内行NPPV，以便于需要时及时改换为IPPV14。

由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间16，加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关28,29,37，因此开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。

推荐意见8：对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，

在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。[推荐级别：E级]

（四） 操作技术

1． 患者的教育

与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，等。

2． 呼吸机与患者的连接

连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便50。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。

3． 通气模式的选择与参数调节

常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通

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常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用16-24。

如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平49。

4． 监测、停用及撤离

通过密切的综合临床监测,判断疗效,发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应,及时处理和调整,是提高患者的耐受性和疗效的重要因素,也是避免因NPPV 治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的内容如表2所示14,49,50。

表 2 NPPV治疗AECOPD时的监测内容

一般生命体征 呼吸系统

一般状态、神志等

呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等

循环系统 通气参数

心率、血压等

潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等

血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应

胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等

应特别注意对临床表现、SpO2和血气指标三方面进行监测。如果NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善

14

，否则，提示肺泡通气量不足，这可能与呼吸机参数设置（吸气压力、潮气量）

过低、管路或面罩漏气等有关，应注意观察分析并及时调整。SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，

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在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量，使SpO2维持在90%左右14。此外，在NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标

28,29,37

。若血气指标无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况，4-6

小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV14。

在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善11。若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。

对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。

5． 常见不良反应及防治方法

1) 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(＞25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压＞25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。

2) 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。

3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。

4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见

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。合理地调

整面罩的位置﹑选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型50,53。

5) 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较

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