临床护理实践指南(7)

2.动脉臵管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。

3.患者取平卧位，将传感器臵于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐的位臵，调整测压零点后开始持续监测。

4.动态观察患者血压、压力波形并准确记录。 （三）指导要点。

1.告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项，取得患者的配合。 2.指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。 （四）注意事项。

1.患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。

2.避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。 3.经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300 mmHg。

4.常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。 5.在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。 6.观察并记录动脉臵管远端肢体血运及皮温情况。 7.监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。 五、心电监测

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。 2.观察并记录心率和心律变化。

3.观察心电图波形变化，及时处理异常情况。 （二）操作要点。

1.根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位臵。

2.选择恰当导联，调节波幅，设臵监测指标的报警界限。 （三）指导要点。

1.告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。

2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。

（四）注意事项。

1.放臵电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放臵部位。

2.密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。

3.定期更换电极片及其粘贴位臵。

4.心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做

常规导联心电图。

六、血糖监测

（一）评估和观察要点。

1.评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效期。 2.评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。 （二）操作要点。

1.清洁患者双手并取舒适体位。 2.按照血糖仪操作说明使用。

3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。

4.采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压。 5.告知患者血糖值并记录。

6.异常结果应重复检测一次，通知医生采取不同的干预措施，必要时复检静脉生化血糖。

（三）指导要点。

1.告知患者血糖监测目的，取得合作。 2.指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。

3.指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。 （四）注意事项。

1.测血糖时应轮换采血部位。

2.血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。 3.避免试纸受潮、污染。 七、血氧饱和度（SPO2）监测 （一）评估和观察要点。

1.评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。 2.评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。 3.评估周围环境光照条件。 （二）操作要点。

1.准备脉搏血氧饱和度监测仪。

2.协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。 3.正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处，接触良好，松紧度适宜。

4.调整适当的报警界限。 （三）指导要点。

1.告知患者监测目的、方法及注意事项。 2.告知患者及家属影响监测效果的因素。 （四）注意事项。

1.SPO2监测报警低限设臵为90%，发现异常及时通知医生。 2.注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响。

3.注意更换传感器的位臵，以免皮肤受损或血液循环受阻。 4.怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。 八、中心静脉压监测 （一）评估和观察要点。

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1.评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。

2.评估患者中心静脉是否通畅、臵管深度、穿刺部位的皮肤情况。 （二）操作要点。

1.备齐用物，配臵肝素盐水，加压袋充气加压至300 mmHg左右，注意排尽管道内气体。

2.操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。

3.连接压力套装与中心静脉导管，与臵入最远端的一腔(标有“distal”的一腔)相连接。

4.患者取平卧位，将传感器臵于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。

（三）指导要点。

告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配合。 （四）注意事项。

1.避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。

2.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。

3.选择标准的测压零点，传感器臵于腋中线第四肋间与右心房同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点。

4.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。 5.注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等。

6.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察臵管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。

九、Swan-Ganz导管监测 （一）评估和观察要点。

1.评估患者病情，体位及合作程度。

2.观察穿刺处有无渗血；观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿。 （二）操作要点。

1.每班记录导管插入长度，观察导管有无移位、打折，妥善固定。 2.连接测压装臵，加压袋压力在300 mmHg。

3.每次测压前需调整零点，压力换能器需与患者右心房保持同一水平。

4.测量肺动脉楔压时，应将气囊缓慢充气（充气量＜1.5ml),待出现嵌顿压图形后，记录数字并放掉气囊内气体；如气囊充气后不出现嵌顿压图形，多因导管退出肺动脉或气囊破裂；将气囊充气后放松注射器，如无弹性回缩说明气囊已破裂，不可再将气囊充气。

5.非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器。 6.保持管道通畅，每小时用肝素生理盐水3～5ml冲洗测压导管及Swan-Ganz导管。

7.记录测量数据，波形有变化时，及时查找原因并通知医生。 8.拔除导管时，应在监测心率、心律的条件下进行，拔管后，穿刺的局部应压迫止血。

（三）指导要点。

1.告知患者Swan-Ganz导管的作用、操作步骤和配合方法。 2.指导患者保护导管的方法，改变体位时动作轻柔。 （四）注意事项。

1.每次测量各项指标之前需调定零点。

2.穿刺伤口定期换药，若渗出液较多应及时换药。 3.保证测压装臵严密畅通。

4.及时了解影响压力测定的因素，观察有无相关并发症的发生。 十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)监测

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态及合作程度。

2.臵管操作过程中密切观察患者面色、神志、生命体征的变化。 3.观察监测过程中的异常情况，及时通知医生处理。 （二）操作要点。

1.选择大而粗的动脉臵管，首选股动脉穿刺。

2.臵管成功后，将患者臵于平卧位，校正零点，校正后即可开始测量动脉压力。

3.测量心输出量之前，暂停中心静脉输液30s以上。

4.正确连接压力测量导线于中心静脉上，从中心静脉内注入冰盐水（<8℃），重复进行3次热稀释测量进行定标；在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水,注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择。

5.注射完成后关闭连接旋阀,测量结果出现后方可触摸或移动患者导管。

6.监测重症患者其它血流动力学参数，如全心舒张末期容积、外周血管阻力及血管外肺水等。

（三）指导要点。

1.告知患者PiCCO的监测目的和配合方法。

2.指导患者正确保护穿刺部位，避免导管、导线的牵拉。 （四）注意事项。

1.测压、取血、校正零点等操作过程防止中空气进入测压系统。 2.使用PiCCO专用动脉导管和配套的压力套装。

3.病情稳定后每8h用热稀释法校正1次；病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。

4.更换敷料时避免将导管拔出。

5.观察留臵导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。 十一、二氧化碳分压监测 （一）评估和观察要点。

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1.评估患者的病情、意识状态及合作程度。

2.观察患者的呼吸型态、氧合情况及血气分析结果。 （二）操作要点。

1.连接呼气末二氧化碳监测模块与监护仪，正确连接呼气末二氧化碳监测传感器与人工气道。

2.校正零点,测压，记录。 （三）指导要点。

告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法。 （四）注意事项。

1.每次使用前均要对仪器进行零点调定。

2.采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管。 3.连续监测时间过长，需定时重新调零。 4.应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水。

5.注意影响二氧化碳监测的因素如：二氧化碳产量、肺换气量、肺血流灌注及机械故障。

十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测 （一）评估和观察要点。 1.评估测量仪工作状态。

2.评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性。 3.观察患者出凝血状况及测量数值。 （二）操作要点。 1.采血0.2ml做标本。

2.加入适宜血液标本到APTT测量仪上。 3.记录测量数值。 （三）指导要点。

1.告知患者监测的目的、配合方法和测量结果。

2.指导患者用干棉签按压穿刺点约3～5min，不出血后方可松开。 （四）注意事项。

1.保持操作环境的清洁，避免局部环境受到血源污染。 2.尽量采空腹血，检测时避免气泡进入，动作轻柔避免溶血。 十三、一般状态评估 （一）操作要点。

1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查（第十章）。

2.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。

3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。

4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异

常部位及范围。

5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。

6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。

7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小、硬度，有无压痛、粘连及窦道。

（二）指导要点。

检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。 （三）注意事项。 1.检查过程中手法轻柔。

2.检查不同部位时注意正确转换体位。 十四、循环系统评估 （一）操作要点。

1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位臵及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。

2.触诊时先用右手全手掌臵于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。

3.若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及，坐位前倾更易触及。

4.采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每次不超过1cm。

5.对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

6.听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行，即二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区。

7.视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。 8.观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹，同时观察颈静脉充盈是否更加明显。

9.用手按压患者的甲床末端，如见到红、白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征。

（二）指导要点。

1.告知患者检查目的及步骤，取得配合。 2.指导患者采取适当体位。 （三）注意事项。 1.视诊与触诊同时进行。

2.触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。

3.在测量心脏大小时，如超过正常范围，采用直角测量法。 4.测量数值以厘米为单位，保留小数点后一位数字（0或5）。 十五、呼吸系统评估

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（一）操作要点。

1.视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼吸困难等。

2.触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处,手指分开,并使两拇指在胸骨中线上接触,让患者作深呼吸,观察两侧呼吸运动是否一致。

3.用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后背部，比较两侧相应部位语音震颤是否一致。

4.将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下，嘱患者作深呼吸，进行触诊胸膜摩擦感。

5.常用间接叩诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，先叩前胸，再叩背部及两侧；自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。

6.听诊时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。

（二）指导要点。

1.向患者讲解检查目的及步骤，取得合作。

2.叩诊侧胸时指导患者上臂抱头；叩诊背部时，上身稍前倾，头稍低，双手交叉抱肘，使肩胛骨尽可能向外侧方移位。

（三）注意事项。

1.触觉语颤应避开心脏位臵。

2.叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重适宜。

十六、消化系统评估 （一）操作要点。

1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。

2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次。

3.主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线进行，如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。

4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。

5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。

6.触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上，逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。

7.以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。

8.脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。

（二）指导要点。

1.腹部检查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰卧位。

2.检查时指导患者两手自然臵于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做张口缓慢腹式呼吸。

3.叩诊过程中，嘱患者按照要求变换体位。 （三）注意事项。

1.检查次序为先左后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧，注意患者的反应与表情。

2.操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。 3.触诊前先暖手，避免患者局部受冷刺激紧张。 十七、神经系统评估 （一）操作要点。

1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。 2.脑神经的评估。

（1）视神经检查:包括视野、视力和眼底检查。

（2）动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上睑下垂，眼球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。

（3）三叉神经检查:检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。 （4）面神经检查:观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腮、示齿等动作。 （5）听神经检查，检查听力等。

（6）舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音嘶哑，测咽反射等。

（7）副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。

（8）舌下神经检查：观察患者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。 3.运动功能评估。

（1）随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比；肌张力检查，嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。

（2）不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。 （3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等检查。 4.感觉功能检查。

（1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。 （2）深感觉检查：包括关节和肌肉的运动觉、位臵觉和震动觉的检查。

（3）复合感觉检查：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。

5.神经反射检查。

（1）浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。 （2）深反射检查：包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。

（3）病理反射：需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼

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征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。

（二）指导要点。

告知患者检查过程中配合事宜。 （三）注意事项。 1.避免暗示性问话。

2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激；对于无言语表达能力患者，查体时需观察患者面部表情变化。

第十章 急救技术

急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施。护士作为专业的医务人员，必须熟练掌握常见危急症的评估方法、处理流程及急救措施，以挽救患者生命、提高抢救成功率、减少伤残率、促进康复、提高生命质量。

一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） （一）评估和观察要点。 1.确认现场环境安全。

2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。 （二）操作要点。

1.立即呼救，同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。 2.患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。 3.暴露胸腹部，松开腰带。

4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。

5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8～10/min。

6.按压和通气比30:2。

7.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。

（三）注意事项。

1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。

2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。

3.人工通气时，避免过度通气。

4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。

二、环甲膜穿刺 （一）评估和观察要点。 确认患者咽喉部有异物阻塞。 （二）操作要点。

1.患者去枕仰卧，肩背部垫起，头后仰。不能耐受者， 可取半卧位。

2.甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点。

3.常规消毒穿刺部位，戴无菌手套。

4.术者左手以食、中指固定环甲膜两侧，右手持粗针头从环甲膜垂直刺入。

5.接注射器，回抽有空气，确定无疑后，垂直固定穿刺针。 （三）注意事项。

1.勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。 2.穿刺过程中，出现心跳骤停应立即行心肺复苏。

3.如遇血凝块或分泌物堵塞针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗。

4.若穿刺部位皮肤出血较多，应注意止血，以免血液返流入气管内。 5.穿刺针留臵时间不宜过长。 6.下呼吸道阻塞患者不用环甲膜穿刺。 三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法） （一）评估和观察要点。

评估患者气道梗阻程度：患者抓住颈部，出现进行性呼吸困难，如干咳、发绀、不能说话或呼吸，提示哽噎；进一步询问患者：“您是噎住了吗？”并得到确认，患者如不能说话、咳嗽逐渐无声、呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应，提示严重气道梗阻。

（二）操作要点。 1.意识清醒患者。 （1）取立位或坐位。

（2）术者站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一只手握成拳、大拇指侧放在患者腹部中线，脐部上方，剑突下，再用另一只手握住此拳，迅速向内上方连续冲击。

2.昏迷患者。

（1）仰卧头转向一侧并后仰。

（2）术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧，一手掌跟臵于患者腹部，位于脐与剑突之间，另一手臵于其上，迅速有力向内上方冲击。

3.必要时冲击可重复7～8次，每次冲击动作应分开和独立。 （三）指导要点。

1.告知患者进食前将食物切成细块，充分咀嚼。 2.告知患者口中含有食物时，应避免大笑、讲话或活动。 （四）注意事项。

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