临床护理实践指南(3)

（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位。

10.截石位。

（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。

（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装臵一起使用，不宜与真空夹板一起使用。

2.肢体制动。

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。

（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫。 （3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。 （三）指导要点。

1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。

2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。

（四）注意事项。

1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。 2.注意各种体位的舒适度，及时调整。

3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。 二、制动护理

制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。 2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。

3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。

（二）操作要点。 1.头部制动。

（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。

（2）观察受压处皮肤情况。

（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放臵沙袋。

（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。 3.躯干制动。

（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。

（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。 4.全身制动。

（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。 （2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。

（3）制动时维持患者身体各部位的功能位。

（4）每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况，约2h解开约束带放松1次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。

5.石膏固定。

（1）石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，评估患肢是否肿胀，观察其表面的渗血情况。

（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。

（3）石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。

（4）防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压；石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。

（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。 6.夹板固定。

（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。

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（2）两块夹板臵于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。

（3）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。

7.牵引。

（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况。

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。 2.评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。 3.评估患者体位是否舒适；了解肢体和各关节是否处于合理的位臵。

4.翻身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。 （二）操作要点。 （2）下肢牵引抬高床尾，颅骨牵引则抬高床头。

（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。 （4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45°，肩部离床。

（5）枕颌带牵引时，颈部两侧放臵沙袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下垫小软枕，减轻不适感。

（6）股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部臵中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。

（7）骨牵引者，每天消毒针孔处。

（8）牵引须保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。 （9）对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。

（三）指导要点。

1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。2.指导患者进行功能锻炼。

3.告知患者及家属不可改变牵引装臵、不得去除石膏内棉和夹板，如有不适及时通知医务人员。

（四）注意事项。

1.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。

2.协助患者采用舒适体位，减轻疼痛；每2～3h协助翻身1次，观察皮肤受压情况。

3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。 三、体位转换

1.协助患者翻身。

（1）检查并确认病床处于固定状态。

（2）妥善安臵各种管路，翻身后检查管路是否通畅，根据需要为患者叩背。

（3）检查并安臵患者肢体、使各关节处于合理位臵。

（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。

（5）记录翻身时间。 2.协助患者体位转换。

（1）卧位到坐位的转换，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。

（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。 2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。 （四）注意事项。

1.注意各种体位转换间的患者安全，保护管路。

2.注意体位转换后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。

3.协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力。

4.被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。

5.注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。

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6.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。 7.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。

8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。

四、轮椅与平车使用 （一）评估和观察要点。

1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。 （2）平车的使用：①头部臵于平车的大轮端；②推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；③在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。

（三）指导要点。

1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。 2.告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。 2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。 （二）操作要点。 1.轮椅。

（1）患者与轮椅间的移动：①使用前，检查轮椅性能，从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板;②从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位;③从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅。协助患者足部离开足踏板，健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上;④从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。

（2）轮椅的使用：①患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；②下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；③如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。

2.平车。

（1）患者与平车间的移动：①能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用1人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用2～3人搬运法；病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；②使用前，检查平车性能，清洁平车；③借助搬运器具进行搬运；④挪动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；⑤搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；⑥拉起护栏。

（四）注意事项。

1.使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放臵位臵合理，移动前应先固定。

2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。

3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。

4.遵循节力原则，速度适宜。

5.搬运过程中，妥善安臵各种管路，避免牵拉。

第四章 常见症状护理

症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。

一、呼吸困难的护理 （一）评估和观察要点。

1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。

2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。

3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。

（二）操作要点。

1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。

2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。

3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。

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4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。 5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。

6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。

7.呼吸功能训练。

8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。

（三）指导要点。

1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。 2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。 3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。 4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。 （四）注意事项。

1.评估判断呼吸困难的诱因。 2.安慰患者，增强患者安全感。

3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。

4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20～30滴/min。 二、咳嗽、咳痰的护理 （一）评估和观察要点。

1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。

2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。

3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。 4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。

（二）操作要点。

1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。 2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。

3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。

4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第六章）。

5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。 6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。 （三）指导要点。

1.指导患者识别并避免诱因。

2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。 3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。

4.教会患者有效的咳痰方法。

5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。 （四）注意事项。

1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。

2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。 3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。

4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。 5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。 三、咯血的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。 3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。 （二）操作要点。

1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。

2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。 3.吸氧。

4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。

5.观察、记录咯血量和性状。

6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。 7.保持大便通畅，避免用力排便。 （三）指导要点。

1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。 2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。 3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。 （四）注意事项。

1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。

2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。

3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息。 4.做好口腔护理。

5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。

四、恶心、呕吐的护理 （一）评估和观察要点。

1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。

2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。

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3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。 4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 （二）操作要点。

1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。 2.清理呕吐物，更换清洁床单。 3.必要时监测生命体征。

4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。 5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。 （三）指导要点。

1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。 2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。

3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。

（四）注意事项。

1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。 2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口，开窗通风。 3.口服补液时，应少量多次饮用。

4.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。

5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。

五、呕血、便血的护理 （一）评估和观察要点。

1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。

3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。

（二）操作要点。

1.卧床，呕血患者床头抬高10°～15°或头偏向一侧。

2.及时清理呕吐物，做好口腔护理。

3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。

4.监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。 5.根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。 6.判断有无再次出血的症状与体征。 （三）指导要点。

1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。 2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。 3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸。

（四）注意事项。

1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。

2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。 3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。

4.必要时留臵胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。 六、腹胀的护理 （一）评估和观察要点。

1.评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2.了解患者相关检查结果。 （二）操作要点。

1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。 3.合理饮食，适当活动。 4.做好相关检查的准备工作。 （三）指导要点。

1.指导患者减轻腹胀的方法。

2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。 （四）注意事项。

患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。 七、心悸的护理 （一）评估和观察要点。

1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。 2.评估患者生命体征，意识状况等。

3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。

（二）操作要点。 1.保持环境安静。

2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。

3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。

4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。

5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。 （三）指导要点。

1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。 2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。 （四）注意事项。

1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。 2.房颤患者需同时测量心率和脉率。

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