中西医外科学考题(3)

雷诺氏（Reynolds）五联征：腹痛、寒战发热、黄疸、休克及中枢神经中枢系统受抑制的临床表现。急性梗阻性化脓性胆管炎的典型表现。

29、胆囊及胆总管结石的排石疗法适应症？

1、胆管结石直径<1cm，胆管下端无狭窄 2、胆管或肝管多发小结石 3、手术后胆管残余结石

4、较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者

30、胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、及中医辨证施治？

临床表现：

1、腹痛：本病的主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全身时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。

2、腹胀：麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失。与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。腹腔积液是可加重腹胀。病人排便、排气停止。 3、消化道症状（恶心、呕吐）：该症状早期即可出现，常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二直肠内容物，偶可见咖啡色。呕吐后腹痛不缓减。

4、腹膜炎体征：急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。

5、其它表现：体温，黄疸，暴发性，休克，猝死。少见的Grey-Turner、Cullen征。 鉴别诊断： 病史 体格检查 溃疡病史，突发上腹剧烈胃十二指肠腹膜刺激征，肝浊音界缩疼痛，并扩散到全腹，常溃疡穿孔 小或消失 伴有轻度休克症状 进食油腻食物后发生右右上腹压痛，肌紧张，急性胆囊炎 上腹剧烈绞痛，放射至右Murphy征（+） 肩及右肩部 Charot三联症（腹痛，右上腹压痛或腹膜刺激急性胆管炎 寒战高热，黄疸）可有放征，肝肿大、肝区叩痛，射痛 可扪及肿大的胆囊 暴饮暴食或饮酒后，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，腹膜炎体征，移动性浊音急性胰腺炎 可向肩部放射，腹胀、恶多阳性 心、呕吐，呕吐后症状不缓减 右下腹（麦氏点）压痛、转移性右下腹痛，恶心、急性阑尾炎 腹膜刺激征，结肠充气试呕吐，体温升高 验、腰大肌试验等可阳性 可见肠型及蠕动波，腹部腹痛、呕吐，腹胀、停止肠梗阻 压痛，叩诊鼓音，肠鸣音自肛门排气、排便 亢进，可闻及气过水声 疾病 辅助检查 X射线下游离气体 B超显示胆囊增大、壁厚、可有结石影 白细胞计数升高，B超：胆囊增大，胆管内结石影 血清、尿淀粉酶升高；B超：胰腺弥漫肿大，胰周积液；CT：胰腺肿大，质地不均、液化，蜂窝状低密度区 白细胞升高；B超：阑尾肿大 腹部立位平片可见多个气液平面“鱼类骨刺” 急性肾绞痛：在发病的一侧出现持续性胀痛，伴有阵发性绞痛，腰部重于腹部，并放射于腹股沟部与阴囊。 诊断：

凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能，这一条是诊断急性胰腺炎的前提。

特别是那些诊断尚不很清楚的上腹痛或给予解痉止痛剂不能缓解时，更有可能是胰腺炎。

临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，

并具备下列4项中2项者即可诊断为重症急性胰腺炎：①血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化；②血性腹水，其淀粉酶增高；③难治性休克；④B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。 中医辨证施治：

①肝郁气滞证：治则：疏肝理气、泻热通腑。方剂：清胰汤Ⅰ号 ②脾胃实热证：治则：清热利湿、行气通腑。方剂：清胰Ⅰ号 ③脾胃湿热证：治则：清热泻火、通腑化瘀。方剂：清胰Ⅱ号 ④蛔虫上扰证：治则：疏肝清热、通里驱蛔。方剂：清胰汤Ⅱ号

第十七章 乳房疾病

34、急性乳腺炎有何临床表现？中医如何辨证施治？手术时如何选择

切口？

临床表现613

症状：1、炎症期：初期，乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。

2、后期：症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC↑。

3、脓肿期：炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿---波动感；深部脓肿---常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿（Spreading Celluitis），最后使乳腺组织遭到破坏。

体征：初起时患部压痛，结块或有或无，皮肤微红或不红。化脓时患部肿块逐渐增大，结块明显，皮肤红热水肿，触痛显著，拒按。脓已成时肿块变软，按之有波动感。已溃者创口流脓黄白而稠密，若脓肿向乳管内穿破，可自乳头流出脓液。患侧腋下常可抠及肿大的淋巴结，并有触痛。 辩证施治615

（一）内治1、气滞热壅：初期阶段（舒肝清胃，通乳消肿——瓜篓牛蒡汤）

2、热毒炽盛：成脓阶段（清热解毒，托里透脓——透脓散） 3、正虚毒恋：溃后阶段（益气和营托毒——托里消毒散）

（二）外治1、初起：热敷 + 按摩，金黄膏/玉露膏外敷

2、成脓：切开排脓

3、溃后：八二丹/九一丹 + 金黄膏；红油膏/生肌玉红膏；垫棉法

手术切口614

切口应按轮辐方向切开；

深部或乳房后脓肿?沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之； 乳晕下脓肿?沿乳晕边缘的弧形切口

如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超检查，及早发现深部脓肿； 切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低位。 （①为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应以乳头为中心循乳管方向作放射状切口，至乳晕处为止。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流，既有利于引流排脓，又可避免损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。

②若炎症明显而波动感不明显者，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。 ③切开后应以手指探入脓腔，轻轻分离多房脓肿的房间隔膜，以利引流。 ④为有利于引流通畅，可在探查脓腔时找到脓腔的最低部位，另作切口作对口引流。）

35、乳腺囊性增生病有何临床表现？中医如何辨证施治？

临床表现617

症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。

体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。病程长，发展慢。 辩证施治619

①肝郁痰凝：治法：疏肝解郁，化痰散结。方药：逍遥蒌贝散加减。 ②痰郁凝结：治法：活血化瘀，软坚祛痰。方药：失笑散合开郁散加减。 ③气滞血瘀：治法：行气活血，散瘀止痛。方药：桃红四物汤合失笑散加减

④冲任失调：治法：调理冲任，温阳化痰，活血散结。方药：二仙汤合四物汤加减。

36、乳腺癌的特征性体征有哪些？625

1、铠甲胸：癌块侵及皮肤可延至背部与对侧皮肤（紧缩胸廓，使呼吸运动受限，有时可出现不同程度的呼吸困难）

2、酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带（包块表面皮肤出现明显的凹陷性酒窝征，是乳腺癌早期的常见体征） 3、乳头偏移或回缩；

4、桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿（由于皮肤反应在毛囊处与皮下组织的粘连，淋巴水肿时可见毛囊出现凹陷） 5、局部突起。

37、乳腺肿块性疾病有哪些？这些疾病如何鉴别诊断？626 年龄/岁 病程 疼痛 肿块数目 肿块边界 移动度 转移灶 脓肿形成 乳头溢液 皮肤改变 乳头改变 乳 腺 急 性 乳癌 肉瘤 结核 乳汁瘤 增生病 乳腺炎 20-25 25-40 40-60 中年 20-40 哺乳期 20-40 缓慢 缓慢 快 快 缓慢 长短不一 快 无 周期性 不明显 无 不明显 无 明显 常为单个 常为多个 常为单个 单个 不定 常为单个 单个 清楚 不清 不清 清楚 不清 清楚 不清 不受限 不受限 受限 不受限 受限 不受限 不受限 无 无 淋巴转移 血运转移 无 无 无 无 无 无 无 冷脓肿 无 有 无 可有 可有可无 无 无 无 可有可无 橘皮样 窦道或 无 无 无 无 红肿热痛 改变 溃疡 内陷或 无 无 无 可有内陷 无 无 抬高 增生导纤维组织管， 大小癌组织 肉瘤组织 结核结节 囊性组织 炎性组织 或腺组织 不等的囊肿 纤维瘤 病理改变

第十八章 胃、十二指肠溃疡的外科治疗

38、胃十二指肠溃疡的手术适应证？634

①内科正规治疗无效者；

② 有并发症者：溃疡大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外（慢性穿透性溃疡）、溃疡不能除外恶变或已经恶变者； ③ 溃疡巨大（直径＞2．5 cm）或高位溃疡； ④ 特殊溃疡：胃十二指肠复合性溃疡、应激性溃疡、胰源性溃疡、吻合口溃疡等等； ⑤ 其它社会因素：如工作性质、生活环境、经济条件等等，以及要求较迅速而根本的治疗者。

39、胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现、诊断、穿孔期的治疗？

临床表现（一）症状：

1、剧烈腹痛：穿孔多在夜间空腹或饱食后。最初、最重要的症状是突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部，或穿孔部位，常呈刀割样或烧灼样疼痛，一般为持续性，但也有阵发性加重。疼痛很快扩散波及全腹部：

2、休克症状：穿孔初期，常有一定程度的休克症状：可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。

①初期：神经源性休克——腹膜受刺激，剧烈疼痛 ②休克自行好转——腹膜大量渗出，稀释消化液；

③休克加重（再次出现）——细菌性腹膜炎、中毒性休克。

3、恶心呕吐：早期为反射性：呕吐并不剧烈，呕吐物为胃内容物，可带血；肠麻痹时呕吐加重，可呕出肠内容物，呈溢出样，带臭味，同时伴有腹胀，肛门停止排气排便等肠梗阻症状。

4、其它症状：早期体温多正常，病人蜷曲静卧而不敢动，面色苍白，脉搏细速。发热，脱水，感染中毒症状，麻痹性肠梗阻，脉速等等，均在穿孔后数小时出现。 （二）体征：腹部

1、视诊：腹式呼吸受限或消失； 早期：舟状腹 ——腹肌强烈收缩所致； 后期：腹胀——麻痹性肠梗阻所致。

2、触诊：①腹部压痛：早期：压痛局限于上腹部或右上腹——穿孔部位；有时右下

腹压痛也相当明显——类似急性阑尾炎，因消化液沿结肠旁沟下流所致。但不久后（数小时），压痛即涉及整个腹部，常伴反跳痛。

②腹肌紧张：呈板样强直（板状腹、舟状腹）。腹肌强直在早期明显；晚

期当腹膜炎形成以后，有所减轻。

3、叩诊：

①肝浊音界缩小或消失：穿孔后，胃十二指肠内的气体进入腹腔，75%的患者有之。 ②移动性浊音（+） ：腹腔大量渗出，腹腔积液＞500ml时，可出现此征。 4、听诊：肠鸣音消失（寂静腹）。 诊断：

①既往有溃疡病史 ；

②突发上腹部持续性剧烈疼痛，迅速扩散到全腹，并伴不同程度的休克症状； ③有明显的腹膜刺激征；

④肝浊音界缩小或消失，X线检查膈下有游离气体——此可确诊； ⑤必要时行腹腔穿刺。 穿孔器（第一期、郁闭期）：

按照中医辨证，此期的主要病机是“中焦气血郁闭”。

治则：急则治其标。疏通气血、缓急止痛、增强机体的抗病能力，促进穿孔闭合。 治疗方法：以针刺为主，配合禁食、胃肠减压、半卧位、补液（输血）、纠正水、电解质平衡、防治感染。 ①禁食、胃肠减压； ②半卧位； ③补液（输血）；

④防治感染：抗生素；

⑤针刺：目的：止痛，促进机体闭合穿孔。

穴位：中脘、梁门、天枢、内关、足三里等

刺法：强刺激，留针30~60min，每5min捻转刺激一次。Q4~6h。使用电针

则效果更佳。病情好转后，间隔时间可延长。80%患者经1~2次针刺治疗以后，腹痛可明显缓解。

⑥腹腔穿刺抽液：适用于腹腔积液较多者。 ⑦中药保留灌肠或直肠内滴注：

治法：通里攻下、清热解毒、疏通气血。 方剂：通腑汤（经验方）：

经过以上治疗，一般需要1~2天，如果：腹痛明显减轻；压痛、肌紧张、等局限于上腹部；肠鸣音恢复或有肛门排气；可转入第二期治疗。

在第一期治疗中，必须严密观察病情，若经6～8h治疗以后，症状、体征无好转或反而加重，应立即改为手术治疗。

40、胃十二指肠溃疡大出血的手术适应证？650

①年龄＞60岁；

②近期发生过类似的大出血史者； ③正在进行药物治疗（抗溃疡）者 ; ④合并穿孔或幽门梗阻；

⑤严重大出血，短期内发生休克，或6~ 8h内输血600~800 ml才好转，或24h内输血＞1000ml，才能维持血压和血细胞比容者 ;

⑥纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露，再出血危险很大者。

第二十一章 腹外疝

42、何谓腹外疝？典型的腹外疝由哪几部分组成？

1、腹外疝677：是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而形成。以腹外疝为多见。 2、组成678：

①疝环：也称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱点或缺损所在。 ②疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋。

③疝内容物：是进入疝囊的腹腔内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。 ④疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。

43、腹股沟斜疝有何临床特征？腹股沟斜疝与直疝如何相鉴别？

临床特征683

腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者为直疝。 腹股沟斜疝与直疝

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