儿科诊疗常规(带目录)(3)

2、临床症状减轻或消失，指趾末端膜状脱皮

3、实验室检查原有异常项目。经过治疗后，复查结果正常或接近正常或有明显下降趋势。

第三章 消化系统疾病

第一节 消化性溃疡

【概述】

消化性溃疡：是由于对胃和十二指肠有损害作用的侵袭因子与黏膜自身的防御因素之间失去平衡的结果。

【诊断标准】 1、病史：

⑴新生儿：继发性溃疡多见，常见原发病有：早产、缺氧、窒息、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统感染等。常表现：急性起病，呕吐，黑便，生后2-3天亦可发生原发性溃疡。

⑵婴儿期：继发性溃疡多见，首发症状可为消化道出血和穿孔，原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差，呕吐，进食后啼哭，腹胀，生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。

⑶幼儿期和儿童期：反复发作脐周及上腹部胀痛，烧灼感，饥饿时或夜间多发。 2、临床症状和体征：

上腹饱胀，嗳气，反酸，烧心感，恶心，呕吐，食欲减退，呕血黑便等。查体：在上腹可有轻压痛，伴有穿孔者可以有急性腹膜炎表现。

3、辅助检查： ⑴粪便隐血试验 ⑵上消化道内镜检查

⑶胃肠X线钡餐造影：直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。 ⑷幽门螺旋杆菌检测 4、并发症：

主要为出血，穿孔和幽门梗阻，常伴缺铁性贫血，重症可出现失血性休克。 【治疗方案】

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目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症

1、一般治疗：注意饮食，有出血时应监测生命体征，禁食同时注意补充足够血容量。消化道局部止血及全身止血，去甲肾上腺素4-8㎎加N.S 150-250ml分次口服或胃管内滴注。可选用立止血、止血敏、6-氨基乙酸、安洛血等。

2、药物治疗： 抑制胃酸治疗：

（1） H2受体拮抗剂：西米替丁：10-15㎎/㎏/日，分4次于饭前10分钟至30分钟口服或分1-2次/日静脉滴注，或雷尼替丁：每日3-5㎎/㎏.每12小时1次，或每晚一次口服，或分1-2次/日静脉滴注，疗程2-4周。

（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑：0.6-0.8㎎/㎏，清晨顿服，疗程2-4周。 （3）增加黏膜保护作用的药物：思密达等。

（4）抗HP感染治疗：羟氨苄青霉素50㎎/㎏/d，疗程1-2周。痢特灵5-10㎎/㎏/d。分三次。疗程2-4周，（最大剂量〈0.2g/日〉

第二节 小儿腹泻

【概述】

小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

【诊断标准】 1、诊断依据：

大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。 大便次数比平时增多。 2、病程分类

（1）急性病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。 （3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。 3、病情分类

（1）轻型：无脱水、无中毒症状。

（2）中型：轻至重度脱水或轻度中毒症状。

（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、

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体温不升、白细胞计数明显增高）。

4、病因分类：

（1） 感染性腹泻：如霍乱、痢疾及其它感染性腹泻（亦可称肠炎）等。 （2） 非感染性腹泻：如食物性、症状性、过敏性等。 5、脱水程度判断：（以等渗性脱水为例）

脱水失水量%程度 （ml/kg） 轻度 5%（50） 精神 稍差略烦躁 萎靡烦躁 眼泪 口渴 尿量 稍减少 皮肤 粘膜 略干 干燥 眼窝 稍凹陷 凹陷 明显凹陷 前囟 稍凹陷 下陷 明显下陷 温 无 四肢 休克症 有 轻 稍干燥 干燥，中度 5%-10%（50-100） 少 明显 减少 苍白，弹性差 稍凉 不明显 重度 〉10% (100-120) 淡漠昏迷 无 烦渴 极少、无 干燥，花纹弹性极差 极干 厥冷 有，脉细，血压下降 6、脱水性质判断

（1）等渗性脱水：血清钠为130-150mmol/l （2）低渗性脱水：血清钠为〈130mmol/l （3）高渗性脱水：血清钠为〉150mmol/l 7、实验室检查

（1）常规检查：血、尿、便常规。 （2）可查电解质。

（3）疑似细菌感染的可做便培养。 【治疗方案】

1、治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。 2、一般治疗：

（1）护理：勤洗臀部，勤换尿布，对感染性腹泻应注意隔离消毒。 （2）可口服思密达，乳酸菌素片等。

（3）感染性腹泻病：根据病原菌的种类选用抗菌素。 （4）补液（具体如下）

1）口服补液盐（ORS）适用于轻中度脱水，ORS液为2/3张，故主要用于补累计损失和继续损失，轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg/d。新生儿及小婴

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儿甚用。

2)静脉补液

三定：定量 定性 定速 三先：先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补：见尿补钾 惊跳补钙

a：第一阶段（快速补液阶段）

目的：主要补累积损失，一般在８～１２小时补完。 累积损失量的估计

脱水程度 损失体重％ 补液量（脱水量%x kg x 2/3） Ⅰ 〈5% 30ml/kg Ⅱ 5~10% 60ml/kg Ⅲ 10~15% 90ml/kg 分两步：

第一步首批扩容（休克、Ⅲ度脱水才扩容，否则不用） 定量：20ml/kg 总量小儿〈300ml 定性：给等渗或接近等渗含钠液i

一般给：A：生理盐水 B：2：1等渗含钠液 C：1.4%碳酸氢钠

定时：在半小时至一小时内输入（之后视病情给西地兰一剂）。 第二步纠正脱水（包括扩容液量）。如无休克，开始就用纠正脱水液。 定量：根据脱水程度给液量，30~60~90ml/kg/d 定性：取决于脱水性质

血钠 130~150mmol/l 〈130mmol/l 〉150mmol/l 液体张力 1/2张 2/3张 1/3~1/5张 代表液 3：2：1 4：3：2 2份糖：1份盐 定时：平均速度为8~12mlkg/h

b：第二阶段：维持输液阶段（平均12小时左右） 目的：补充继续丢失和生理消耗 补继续丢失量： 定量：10-40ml/kg/d

定性：病毒性肠炎一般给1/3张，致病性大肠杆菌给1/2量。 定时：平均5ml/kg/h

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补充生理需要量： 定量：60-80ml/kg/d 定性：1/3张液 定时：5ml/kg/h

总之，第一天补液总量为： 轻度脱水：90-120ml/kg/d 中度脱水：120-150ml/kg/d 重度脱水：150-180ml/kg/d 3、 如何纠正代谢性酸中毒：

（1）一般轻，中度的代酸经过补液，随着循环和肾功能的改善，酸中毒可自

行恢复。不需要另给碱性液。

（2）重度酸中毒：一般ph<7.3时可静脉补给碱性液体。

5%碳酸氢钠的ml数=—BE*0.5*kg.一般首次给予计算量的1/2，静滴4

小时后，复查血气，根据治疗后情况决定是否继续给药。

4、低钾血症的治疗： （1）治疗原发病

（2）轻度患者可口服kcl 200-300mg/kg/日

（3）重度低钾血症静脉补钾，每日总量一般为100-300mg/kg(10% kcl 1-3ml/kg),应均匀分配于每日静脉液中，浓度不超过0.3%，静滴时间不应短于8小时。肾功能损害时影响钾排出，此时补钾有引起高血钾的危险，故必须见尿补钾。

5、补钙问题：

出现手足搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙5-10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。

6、 补镁问题：

在补钾后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度，

同时用25%硫酸镁 0.2-0.4ml/kg/次，深部肌注，每日2-4次。症状消失后停用。

【疗效评估】

疗程5-7天，达到治愈标准或不须静脉输液复查便常规正常或大致正常者，可出院口服药物治疗。

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