保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范(保(2)

第十九条 保险公司应制定明确的估损金额调整制度，由经过授权的理赔人员根据案件的进展情况修改原估损金额，以及时反映案件的最新进展。对于涉及人伤、诉讼的案件，保险公司负责理赔管理的部门应设立专业岗位在每季度末应进行一次系统性的跟踪与更新，以保证估损数据的及时性。

第二十条 对于重大案件，保险公司负责理赔管理的部门应每季度进行复查，建立与相关分支机构的案情沟通机制，必要时派人实地核实案件最新进展，根据案件进展情况及时调整估损金额。保险公司应建立实施估损调整专项监控授权制度，重大案件需要调低估损金额的，其估损调整权限应上收至总公司负责理赔管理的部门。

第二十一条 保险公司应加强对追偿、欺诈、通融赔付、共保、全损、盗抢等特殊案件的管理，完善系统功能，及时、准确地记录与调整理赔数据。

第二十二条 保险公司信息系统应保留每件赔案历次估损额变动的完整记录，以保证历史时点估损数据可查验。

第二十三条 保险公司对理赔流程中的报案受理、人工预估、案件重开、案件注销、零赔付结案、拒赔等环节应由总公司集中管理，并制定统一的管理流程。

第二十四条 保险公司应建立未决赔案跟踪机制，对长期未决及异常未决赔案应设立清理机制，建立和健全未决赔案跟踪管理规范和流程，实现未决赔案管理的常态化、日常化，有效防止未决赔案数据的阶段性波动。申请注销、拒赔及零赔付结案处理应符合以下情形：

（一）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应作报案注销处理；

（二）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案案件应作立案注销处理；

（三）对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应作零赔付结案处理；

（四）对于已立案但核实不属于保险责任的案件，应作拒赔处理； （五）对于上述案件发生的直接理赔费用应在原案件中列支，不得分摊到其他赔案中。

第二十五条 所有注销、零赔付结案及拒赔案件，必须在具备下列材料后方

可进行：

（一）对于客户报错案和重复报案的，必须有理赔人员的书面说明材料； （二）对于不属于投保险别或险种出险的，需与客户确认的电话录音（对方号码原则上应为客户报案来电号码）或保险公司出具的不予受理通知书；

（三）对于客户主动放弃索赔的，需与客户确认的电话录音（对方号码原则上应为客户报案来电号码）或客户书面声明材料；

（四）对于无事故责任且不需赔付的，需客户已提交的标的无责事故认定书或与客户确认无责放弃索赔的电话录音；

（五）对于事故损失小于免赔额的，需理赔人员的书面说明材料； （六）对于拒赔案件，需保险公司出具书面拒赔通知书。

第二十六条 保险公司应加强重开案件的管理，杜绝随意重开案件。原则上，案件只能由于与客户相关的外部因素才能进行重开，包括诉讼、后续治疗、客户追加索赔等，且重开时必须有相应的支持性材料，经总公司审批后方可进行。满足重开条件的案件应在原案件下以多次赔付的方式进行，不得以新立案件号方式处理，同时各公司应记录并保存重开案件的案件清单。

第二十七条 保险公司应建立未决赔案管理指标体系，对未决数据进行有效监控，并建立相应的绩效考核制度。保险公司分支机构的考核和监控指标应包含能够客观评价未决赔案管理的指标，保险公司分支机构负责理赔管理部门的关键绩效考核指标应包含能够客观评价赔案处理时效性与未决赔案估损准确性的指标。未决赔案管理指标包括但不限于：报案注销率、立案注销率（笔数/金额）、报案立案率、限时立案率（笔数/金额）、报案结案率、零赔付结案率（笔数）、初次估损偏差率（代数／绝对）、已发生已报案未决赔款准备金发展偏差率、案件重开率（笔数/金额）、案均结案周期、案均估损金额、案均结案金额、理赔人均产能等。

第二十八条 保险公司应保证理赔业务系统与财务系统、再保系统理赔数据的无缝对接，以保证赔案数据在各系统中无遗漏或重叠，保证理赔系统数据及时完整地进入财务系统与再保系统进行帐务处理与再保摊回处理。保险公司信息系统应确保理赔业务系统、财务系统和再保系统间的数据关联控制，财务系统的相关理赔数据（包括已发生已报案未决赔款准备金）只能由信息系统自动从理赔与

再保系统中获取。

第二十九条 保险公司负责理赔管理的部门应将理赔管理主要措施及变化及时通报负责精算工作的部门，负责精算工作的部门据此在准备金评估时予以考虑。理赔管理主要措施及变化包括但不限于自动立案、理赔减损、赔案清理、异常指标监测和处理、违规事件处理、理赔人力配备的变化、人均产能变化、大案及巨灾案件预估情况等。

第三十条 为加强对理赔流程的了解，准确评估理赔指标与赔付模式之间的关系，降低准备金评估结果的不确定性，负责准备金评估的精算人员应定期对理赔制度与流程进行抽样检验或调查，对分支机构的理赔指标真实性进行调查，每年至少进行两次。

第三章准备金评估内部控制

第一节 准备金评估内部控制通用原则

第三十一条 精算人员须对准备金评估所采用的基础数据是否准确反映公司经营状况、适合准备金评估作出职业判断，并将判断结果记录在准备金评估工作底稿中。当保险公司自身的数据不充分时，精算人员可以采用行业数据；当行业数据同样缺乏时，精算人员有必要采用一定程度的职业判断，职业判断应审慎、稳健，密切结合定价、承保、理赔、再保等方面的经验。

第三十二条 基础数据提取流程应通过脚本或系统的方式固定下来，并作为准备金评估工作底稿的重要内容予以恰当记录。当由于系统设置、财务处理方式或评估要求等发生改变而导致取数逻辑需要调整时，精算人员须对取数方法进行充分的测试，并将其作为工作底稿的一部分予以保存。

第三十三条 精算人员应对评估使用的基础数据进行校验，对采用数据的一致性、完整性及准确性作出职业判断。工作底稿应对校验过程中所核对的指标、抽取的样本以及得出的职业判断进行记录。

（一）基础数据校验应至少包含以下方式：

1.对与准备金评估相关的数据总量、核心财务与业务指标以及理赔管理指标总体合理性的校验；

2.对准备金评估所使用的保费、赔付、费用、再保数据进行随机抽查检验；

3.对准备金评估所使用的保费、赔付、费用、再保数据中的异常数据进行直接检验。

（二）基础数据校验应至少包含以下内容：

1.比较准备金评估所使用的保费、赔付、费用、再保数据与财务系统、业务系统、再保系统中的保费、赔付与费用数据的一致性关系；

2.准备金评估所使用的数据完整性核查； 3.案件延迟立案总体情况核查； 4.未决赔案估损充足性总体情况核查；

5.注销案件、零结案案件、拒赔案件总体情况核查以及上述案件重开的总体情况核查。

第三十四条 精算人员在基础数据校验过程中若发现异常数据，应查明异常原因，并根据原因及影响程度在评估基础数据中对异常数据采取剔除、修正等措施，同时向稽核等相关部门报告。若数据异常对准备金评估结果有重大影响，总精算师（精算责任人）应及时向公司管理层汇报，并向董事会下设审计委员会单独报告。

精算人员须在准备金报告中披露数据校验结果。若数据不一致或经过调整后仍不一致时，精算人员应考虑数据缺陷对结果的影响程度并做充分披露。若所有可获取的数据不能达到法律或监管要求的评估目的，总精算师（精算责任人）应当在准备金报告中进行充分披露，并履行向公司管理层提交改进建议报告的职责。

第三十五条 精算人员在确定评估假设前应仔细分析外部环境和公司内部业务状况对历史经验数据及未来假设选取的影响，根据一次性影响、持续影响等不同情况在确定精算假设时予以考虑。考虑的外部环境和公司内部业务状况包括但不限于：

（一）产品责任范围、保单条件及条款、费率； （二）销售政策及渠道、承保政策、业务结构； （三）理赔处理流程、理赔管理措施、赔偿标准； （四）再保合同及条件； （五）系统设置及规则； （六）核算流程及制度；

（七）法律法规、监管环境、宏观经济、会计政策等。

第三十六条 精算人员在确定应收分保准备金时应考虑再保合同中调整手续费、损失分担、纯益手续费等特殊条款对相关评估假设的影响，采用的赔付率假设基础应与再保前赔付率假设具有一致性，不得随意调整假设。

第三十七条 在评估低频高损案件的准备金时，精算人员应进行更深入的分析。如果历史数据没有体现某些重大风险，精算人员应对承担这些风险所对应的准备金做相应调整。

第三十八条 精算人员须考虑一些特殊业务模式对准备金结果及赔付发展模式的影响，如业务转让、业务结清、共保业务、政策性业务等。

第三十九条 若保险公司同时经营事故发生制和索赔发生制的责任险业务，且分开评估对准备金有显著影响时，精算人员应将两类业务的经验数据分开且单独进行评估。

第四十条 当准备金的评估结果达不到财务报告与监管报表的细致程度时，精算人员应通过合适的方法将准备金分摊至更细的类别，选择的分摊基数应具有合理性。

第四十一条 精算人员应对评估结果进行合理性检查。合理性检查的内容包括：

（一）根据未到期责任准备金计算出来的当期已赚保费是否与各期保费收入、再保分出保费及费用假设保持很好的吻合性；

（二）根据已报案赔款及案件数，以及与其对应的保费、风险暴露、保单件数等指标计算出赔付率、案均结案金额及损失频度等指标是否与定价假设、承保和理赔的经验和期望保持很好的吻合性；

（三）再保前后准备金结果是否与再保合同及案件分布相一致。

第四十二条 准备金评估结果不确定性对核心财务指标与偿付能力指标影响重大的，负责精算工作的部门应在提交保险公司董事会或总经理办公会讨论准备金评估结果时详细披露不确定性的影响。判定不确定性是否影响重大，应包括以下因素：

（一）准备金评估结果不确定性是否会导致偿付能力等级的变化； （二）准备金评估结果不确定性是否会导致当期利润的盈亏状况发生逆转；

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范(保(2)在线全文阅读。