医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(2)

2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 （1）各科诊疗小组名单

3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 （1）各科诊疗小组职责

4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 （1）各科室各岗位职责与岗位技能要求 B

1、 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承

担责任，确保医疗质量与安全。 （1）各科诊疗小组名单（符合相关要求）

2、有院科两级的诊疗质量监管管理，对存在问题及时反馈。 （1）院科两级诊疗质量检查记录 A

持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 （1）提供案例

4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 C

1、根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 (1)制定住院患者诊疗计划制订程序与规范

(2)住院医师实施患者病情评估的程序、内容与要求；

2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 (1)见C1

3、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 (1)见C1

4、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 (1)见C1 B

1、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 (1)见C1

(2)提供案例

2、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 (1) 措施 (2)检查记录

2、有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 (1)院科两级诊疗质量检查记录 A

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

(1)提供数据或案例（抽查出院病历，核查三级查房制度落实情况与上级医师对诊疗方案核准情况，符合率95％。） 4．5．4

4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程 C

1、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 （1）院内会诊管理制度 （2）院内会诊管理流程

（3）医院对出现质量缺陷的科室与当事人员，有相关关规定进行处理文件。 2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 （1）制度

（2）各科会诊登记本 B

1、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量 （1）会诊制度落实情况的追踪和评价 2、有医师外出会诊管理的制度与流程 （1）医师外出会诊管理的制度与流程 A

1、主管职能部门履行监管职责 （1）检查记录

2、对会诊相关科室沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并

提出整改建议 （1）会议记录 4.5.5

4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求 C

1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 （1）出院指导与随访工作管理相关制度和要求

2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等 （1）相关人员的工作记录、指导随访方案；

（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录） 3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实 （1）住院患者出院后的随访与指导流程

（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录） 4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 （1）提供案例 B

1、对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 （1）工作记录

2、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 （1）职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价 A

1、对随访工作有追踪，持续改进有成效。（提供案例说明出院指导与随访管理工作通过持续改进，制度逐步完善，各项措施更加落实。） 2、首次随访由治疗患者的医师及上级医师负责。 （1）制度 （2）案例

4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 C

患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。

（1）制度 （2）案例 B

1、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 （1）制度 （2）案例

2、职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 （1）职能部门工作总结及评价 A

持续改进有成效，出院小结至少95%规范。 （1）数据或案例说明 4.5.6

4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

（1）各科质量与安全管理小组名单

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 （1）质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （1）各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范 4、进行质量与安全管理培训与教育。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核资料 （7）学习心得

B

1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 （1）质量与安全管理小组工作记录、工作总结

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

（1）职能部门对科室质量与安全管理小组工作情况的评价、分析报告 A

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 （1）C—B资料

（2）提供案例，说明科室质量与安全管理工作的措施持续改进，质量与安全管理水平不断提高。

4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 C

1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 （1）科室质量与安全指标

2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 （1）医院对科室质量与安全监控的有关文件、分析报告和工作总结； （2）医院每半年对每个科室的医疗服务能力与质量评估报告。 B

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

（1）提供质量与安全指标并定期分析；

（2）提供案例，说明医院与科室定期分析科室的质量与安全问题，并针对问题采取了相应的措施，取得了一定的成效。 A

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（提供医院与科室质量与安全指标变化趋势图，并有文字分析，体现变化为正向趋势） （1）各项质量与安全指标呈正向变化趋势统计

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