牙周病学(4)

阶段的治疗做准备。 洁治术

龈上洁治术supragingival scaling 用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以

延迟菌斑和牙石再沉积。

适应症：1、牙龈炎、牙周炎 2、预防性治疗prophylaxis 3、口腔内其他治疗前的准备

龈下刮治术subgingival scaling使用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内跟面上的牙石

和菌斑，在做龈下刮治时，必须同时刮除压根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整，即根面平整术rot planning

Chapter15 牙周病的药物治疗

牙周药物治疗的种类及目的 1、 针对病原微生物的药物治疗

①?? 周病变存在一些器械不易达到的感染部位 ②?? 微生物可侵入牙周组织 ③?? 口腔内其他部位的微生物可再定植于牙周袋 ④?? 为巩固疗效、防止复发 ⑤?? 牙周组织的急性感染 ⑥?? 伴有某些全身性疾病的患者 ⑦?? 暂时不能行使口腔卫生措施者 目的：

①?? 辅助机械治疗杀灭或控制微生物 ②?? 预防或较少菌斑形成 ③?? 控制急性感染 ④?? 伴有全身疾病的术后预防性应用 原则：

①?? 基础治疗为主，效果不佳时可用药 ②?? 去除结石，扰乱菌斑结构后用药 ③?? 尽量局部给药 ④?? 尽量细菌学检查和药敏 ⑤?? 不应将抑菌和杀菌药物共同使用 2、 调节宿主防御功能的药物治疗 牙周药物治疗的原则

1、 遵循循证医学的原则，合力使用药物 2、 用药前应清除菌斑、牙石 3、 有针对性地用药

4、 尽量采用局部给药途径 抗菌药的全身应用 优点

1、 药物作用可达到深牙周袋的底部及根分叉等器械难以达到的区域，有助于清除这些部位

的细菌

2、 可杀灭侵入牙周袋壁的微生物

3、 可清除口腔中牙周生态系以外的病原微生物，防止病原菌在定植 缺点

1、 全身用药后，达到牙周袋内的药物浓度相对较低

2、 易诱导耐药菌株的产生 3、 易产生副作用

4、 大剂量、长时间的全身使用抗菌药物，易引起菌群失调 5、 有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效 常用的抗菌药物

1、 硝基咪唑类 甲硝锉 每次口服200mg，一日3-4次，连续服用5-7天

2、 四环素族类 四环素、强力霉素、米诺环素 对Aa有较强的一直作用。四环素〒▽〒药

物还能一直胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，移植结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，促进牙周组织再生。且具有金属螯合作用，处理根面时能使根面轻度脱矿，牙本质小管开放，使暴露的胶原刺激牙周膜细胞在跟面上的迁移，直接促进细胞附着与生长 3、 青霉素类药物 羟氨苄青霉素即阿莫西林

4、 大环内酯类药物 唾液腺及骨组织中储存的时间长达3-4周，缓慢释放，有利于牙周治疗 调节宿主防御反应的药物治疗 1、 对宿主免疫和炎症反应的调节

2、 小剂量多西环素的全身应用 一直胶原酶和其他基质金属蛋白酶活性的作用 3、 非甾体抗炎药的全身应用

4、 预防骨质疏松的药物 双磷酸盐BPS 抑制骨丧失的作用 牙周病的局部药物治疗

1、 含漱药物 0.12%-0.2%氯己定液 每日两次，每次10ml，含漱1分钟 2、 涂布消炎手链药物 3、 冲洗用药物

4、 缓释及控释抗菌药物

① 牙周缓释抗菌药 缓蚀剂slow-release preparation活性药物能缓慢、有控制的从制剂

中释放出来，直接作用于病变组织，是病变局部能较长时间维持有效药物浓度。常用的缓蚀剂：米诺环素（单独使用无明显效果，与SRP结合；SRP后再出现活动为点可用；用量应根据位点和炎症轻重；菌斑有耐药性。），甲硝唑 ② 抗菌药物的控释系统

Chapter 16 牙周手术治疗

牙周手术治疗的基本原则 1、 手术目的

① 直接清创 ② 消除牙周袋 ③ 牙周组织再生

④ 恢复正常解剖关系和美观需要 2、 手术时机

牙周基础治疗后进行，一般在牙周基础治疗后2-3个月来复查 3、 手术适应症

① 基础治疗后仍存在的牙龈增生，不正常的龈形态和位置 ② 后牙中/深牙周袋，有足够的附着龈宽度 ③ 牙龈瘤或妨碍正常生活的妊娠瘤 ④ 覆盖位置基本正常的8的牙龈 4、 选择手术方法的几个要点

① 周袋软组织壁的形态特点、厚度、解剖学特点以及是否存在炎症

② 根面牙石等刺激物的存在情况，有无根分叉病变，器械是否能进入病变区 ③ 牙槽骨的形态、高度，有无凹坑状吸收、水平或垂直吸收，有无其他畸形 ④ 有无适当宽度的附着龈，牙龈厚度和形态如何 ⑤ 患者对基础治疗后的反应 5、 手术禁忌症

① 局部炎症和病因未消除 ② 患者不能配合 ③ 患有全身疾病且未得到控制 6、 手术基本要点

① 术前准备 ② 无菌观念 ③ 无痛手术 ④ 减轻创伤 ⑤ 缝合 ⑥ 牙周塞治剂 ⑦ 术后护理 a、向患者说明可能出现的疼痛 b、术后菌斑控制 c、术后伤口的稳定 d、

拆线后冲洗 e、术后是否预防性应用抗生素

牙龈切除术及牙龈成形术

牙龈切除术gingivectomy是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。牙龈成形术gingivoplasty与其相似，目的单一，为修整牙龈形态，重建牙龈正常的生理外形 手术方法

1、麻醉 传导阻滞麻醉和局部浸润麻醉

2、消毒 术前用0.12%氯己定含漱，以清洁口腔。 3、确定手术切口位置 印迹镊法、探针法

4、切口 从定点的根方1~2mm处作切口，与牙面成45°角外斜切入袋底的根方。

5、用龈上洁治器 刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后彻底刮净牙面残留的牙石，病理性肉芽组织及病变的牙骨质

6、修整牙龈 用小弯剪或龈刀修整创面边缘，使牙龈形态与牙面呈45°角。 7、生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂 8、术后处理 24小时内不刷牙，可进软食。用0.12%氯己定漱口 翻瓣术

Flap surgery是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的黏膜骨膜瓣，在直视下

刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。

手术原则：应用不同的手术切口，形成厚薄不一、形态各异的牙周组织瓣，将其翻起，暴露

病变区组织，将感染肉芽组织、根面牙石彻底刮净，修整或不修整骨外形，清创后再将软组织瓣复位，从而使牙周袋变浅，促进骨的修复 适应症

1、 深牙周袋，基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，BOP 2、 牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者 3、 有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者

4、 根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者 切口设计

1、 水平切口

① 内斜切口 一般在距离龈缘1-2mm处进刀，向根方切入，直达牙槽骨顶或附近

优点：a、将袋内壁的上皮和炎症组织切除 b、保留了相对完好的袋外侧面的角化龈 c、形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，预后牙龈外形良好 ② 沟内切口 从袋底切入 ③ 牙尖切口或水平切口interdental incision 2、 纵行切口

也称垂直切口vertical incision基底部应略大于龈缘处 3、 保留龈乳头切口 龈瓣的种类

包括全厚瓣（粘骨膜瓣 骨膜和龈瓣）和半厚瓣（表面上皮+下方一部分结缔组织） 龈瓣的复位

1、 复位于牙颈部 2、复位于牙槽嵴顶处 3、根向复位 4、其他 缝合

牙间间断缝合、悬吊缝合、水平褥式缝合、锚氏缝合 牙周塞治

覆盖在术区表面，可以保护创面，还可起到压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用 含丁香油与不含丁香油 愈合方式 1、 牙龈退缩

2、 炎症消除，探诊深度减少 3、 长结合上皮愈合

袋内壁与原来暴露牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，称为长结合上皮long junctional epithelium 4、 牙周组织再生regeneration只在原来已暴露与牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形

成，其中有新生的牙周膜纤维埋入，这些纤维束的另一端埋入新形成的牙槽骨内，形成有功能性的牙周支持组织，称为新附着（new attachment）新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方，是理想的愈合方式。

① 结合上皮愈合 ②骨固连 ankylosis ③新附着性愈合 ④失败、有牙周袋 ⑤再附着 再生性手术

Periodontal tissue regeneration由于牙周炎所造成的已丧失的牙周组织得以重建，有新的牙骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。目的在于获得牙周组织再生的手术治疗方式。 骨或骨替代品植入用材料

自体骨、异体骨、异种骨、非骨移植材料 手术要点： 1、 不超出缺损 2、 严密缝合覆合 3、 充分暴露、清创

4、 尽量保留龈组织，少用内斜切口 5、 保留龈乳头切口 引导组织再生术

GTR guided tissue regeneration

是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈

结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在原已暴露与牙周袋内的跟面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生，即形成新附着。 手术要点

1、 膜的放置位置 2、 瓣缝合 3、 术后护理

4、 膜的放置时间（4-6周） 对新附着和牙槽骨再生的评价

1、组织学评价 2、牙周探诊 3、X线片 4、再次手术翻开观察 根分叉病变的手术治疗：截根术、分根术、牙半切除术 牙冠延长术：牙根暴露的修复

目的：股性畸形、修整 牙槽骨萎缩或缺损的修复

Chapter18 牙周健康与修复治疗和正畸治疗的关系

牙修复前后要注意的牙周问题 1、 牙周袋PD

2、 根分叉解剖形态及病变 3、 生物学宽度 4、 基牙附着龈宽度

5、 缺牙区牙槽嵴以及软组织

6、 修复体引起牙龈红肿，牙周破坏的原因 7、 临床牙冠 修复体设计要求

1、 修复体边缘的位置

不侵犯生物学宽度为原则。修复体放到龈缘下过多，可能出现①组织为避让冠缘的激惹而发生牙槽嵴顶吸收和牙龈退缩，多发生于牙槽骨薄处 ②牙槽骨不吸收，但牙龈发生炎症和肿胀，此种不良反应较多见。牙根过短者应先做牙冠延长术 2、 冠部的外形应有利于清除菌斑

① 颊、舌面应较平缓，避免过突 颊、舌面靠近牙颈部突起，一般比釉牙骨质界突出约

0.5mm为宜 ② 接触区contact area的位置及形态 后牙邻面的接触区应位于中央沟的颊侧，以便有

较大的外展隙，使食物外溢不易嵌塞。接触区的颊舌径不宜过大。 ③ 根分叉病变 在牙冠的颊、舌面近颈处形成于牙龈外形相应的凹陷，以利菌斑清除 ④ 充填体或全冠的龈沿应与颈部密合，不可有悬突或空隙 3、 修复材料及表面光洁度

4、 附着龈：天然牙至少1mm，种植至少2mm

5、 缺牙区软组织损伤：①缺牙区牙槽嵴缺损（膜龈炎）；②基牙近远中缺损（牙周组织破

坏）；③牙槽嵴颊舌向发展；④牙槽嵴高度不足

6、 牙槽嵴高度与宽度：GBR、游离龈瓣、结缔组织瓣移植

龈缘反复红肿问题：①悬突、边缘；②生物学宽度；③龈展隙空间问题

不良修复体处理：①除去不良修复体，牙周治疗，重新设计修复体 ②单颗金属冠、适当调

整 ③手术暴露

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