牙周病学(2)

病发展的一个重要致病因素，去除牙石是牙周治疗和疗效维护的基本原则 解剖因素

一、 牙解剖因素

1、 根分叉

严重程度取决于附着丧失的量和釉牙骨质界到分叉口的距离即根柱的长度 2、根面凹陷

3、颈部釉突和釉珠

牙釉质在釉牙骨质界的根方异位沉积呈指状突起伸向根分叉处，有的突起还能进入根分叉区内，称为颈部釉突：I类-沿釉牙骨质界向根分叉延伸的短而明显的改变 II类颈部釉突接近根分叉区但无接触 III类颈部釉突延伸入根分叉区 4、腭侧沟

也称畸形舌侧沟，多发生于上颌侧切牙。沟内易滞留菌斑，且结合上皮不易附着，因而形成窄而深的牙周袋，有的甚至反复形成脓肿出现窦道 5、牙根形态异常 6、冠根比例失调 二、骨开裂或骨开窗 三、膜龈异常

1、系带附着异常

2、附着龈宽度 为角化龈宽度减去牙周探诊深度 牙齿形态异常、拥挤和错合畸形 其他诱因

1、 充填体悬突 2、 修复体的设计 3、 修复体材料 4、 正畸治疗 合创伤

不正常的合接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化成为合创伤trauma from occlusion 造成牙周创伤的合关系成为创伤性合traumatic occlusion

合创伤分为原发性合创伤primary occlusal trauma、继发性合创伤secondary occlusal trauma和原发性继发性合创伤并存

造成合创伤的因素为1、咬合力异常（即原发性合创伤，与合力大小、分布、方向、频率和持续时间有关）2、牙周支持力不足（即继发性合创伤） 合创伤的病理改变有1、损伤期 2、修复期 3、改形重建期 ★合创伤对牙周组织的影响

1、单纯、短期的合创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症

2、合创伤会增加牙的动度，但动度增加并不一定是诊断合创伤的唯一指征，因为牙周膜增宽和牙松动可能是以往合创伤的结果

3、当长期的合创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，加重牙周袋和牙槽骨吸收 4、自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏 食物嵌塞

分为垂直性嵌塞和水平性嵌塞 不良习惯

1、 口呼吸 2、吐舌习惯 3、牙刷创伤 4、其他 牙面着色

1、食物和化学物质 2、烟草

Chapter7 牙周病的主要症状和临床病理

主要症状有：牙龈的炎症和出血、牙周袋的形成、牙槽骨吸收、牙松动移位、牙周病活动性

牙龈的炎症和出血

临床病理过程为初期病损、早期病损、晚期病损（结合上皮从釉牙骨质界向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始有吸收。临床上探及牙周袋和附着丧失，X线见牙槽骨吸收） 健康牙龈的龈沟探诊深度不超过2-3mm，患牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增生，探诊深度可超过3mm，但此时结合上皮仅开始向根方和侧方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋，即上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，称为级啊牙周袋或龈袋。

有牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，且袋底位于釉牙骨质界的根方，即已发生了附着丧失attachment lossAL 牙周袋的形成

牙周袋是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。 牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。牙周袋的最初最深发生在结合上皮和牙面之间或结合上皮内。 牙周袋的病理

1、 软组织壁 组织破坏的同时不断发生修复过程，破坏的特征是液体渗出和细胞浸润、胶

原纤维的溶解和减少，伴细菌引起的退行性变。修复的特征是血管形成和胶原纤维新生。 2、 根面壁 指暴露于牙周袋内的牙根面

① 结构的改变 a、牙骨质表面脱矿 b、牙骨质高度矿化 ② 化学改变 ③ 细胞毒性改变 3、 袋内容物 牙周袋的类型

1、 骨上袋-牙槽骨一般呈水平型吸收 2、骨下袋 按累及牙面的情况分为单面带、复合袋、复杂袋 牙槽骨吸收

当骨吸收增加、骨新生减少、或二者并存时发生骨丧失bone loss 牙槽骨吸收的病理为炎症和创伤

牙槽骨破坏的形式有水平型吸收（骨上袋）、垂直型吸收（骨下袋）、凹陷状吸收、其他 骨下袋根据骨质破坏后剩余的骨壁数目可分为

一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合壁袋 凹陷状吸收osseous crater指牙槽间隔的骨嵴顶吸收 牙槽骨吸收的临床表现

最初表现为牙槽嵴顶的应古板消失，或牙槽嵴顶模糊呈虫蚀状，以后牙槽骨高度降低。 正常情况下牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1-2mm，若超过2mm可视为有牙槽骨吸收。骨吸收的程度一般按吸收区占牙根长度的比例来描述，如吸收占根长的1/3、1/2、2/3等 牙松动和移位

引起牙松动tooth mobility的原因有 1、 牙槽嵴吸收 2、 合创伤

3、 牙周膜的急性炎症 4、 牙周翻瓣手术后 5、 女性激素水平变化 6、 肿瘤

引起牙的病理性移位的原因有1、牙周支持组织的破坏 2、合力的改变 牙周病的活动期

牙周病活动期periodontal disease activity即牙周炎病变呈静止期quiescence和加重期exacerbation交替出现

一般以定期（every 2-3month）测量附着丧失程度来监测，若在两次检查的间隔期出现附着丧失＞2mm，则认为有活动性发生。

Chapter8 牙周病的检查和诊断

病史收集

1、系统疾病 2、口腔疾病3、牙周病史（主诉，现病史，既往史，检查，诊断，计划，治疗） 4、家族史 牙周组织检查

1、口腔卫生情况（1、菌斑指数PLI 2、简化口腔卫生指数（软垢指数DI，牙石指数CI） 2、牙龈状况

①牙龈炎症状况（观察牙龈的色、形、质的变化和探针后是否出血初步判定）

★探诊出血BOP：轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察10秒至15秒看有无出血。 ②牙龈缘位置 ③牙龈色泽变化 ④牙龈的剥脱性病损 3、牙周探诊

牙周探诊periodontal probing是牙周病，特别是牙周炎的诊断中最重要的检查，主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失，并探测其深度和附着水平。（A、龈下结石 B、龈下龋 C、不良充填物、修复体边缘）

检查：1、探诊深度 2、附着龈水平 3、BOP 4、龈下结石量 5、根分叉是否受累（I（＜1/3 II＞1/3 III穿通 IV） ★探诊深度PD

牙周附着水平AL：能较客观地反映出牙周组织的破坏程度即附着丧失（AL）的程度 袋深度减去牙骨质界到龈缘的距离即为附着丧失的程度 附着龈（天然牙＞1mm 种植牙＞2mm） ★4、牙的松动度：I度：幅度在1mm以内 II度：松动幅度在1-2mm间 III度：松动幅度在2mm以上

影响牙松动的因素：1、支持组织丢失，牙周松动与牙槽骨丢失不一定成正比 2、咬合创伤（上下前牙可出现向唇方散开，即所谓扇形移位） 3、炎症扩展 4、牙槽手术后短期 5、妊娠 6、牙槽骨骨髓炎，肿瘤——同Chapter7

观察X线片：1、骨丧失的量 2、骨丧失的分布 3、骨丧失的类型 牙周炎的辅助诊断方法

1、微生物学检查 2、压力敏感探针 3、X线片数字减影技术 4、牙动度仪 5、合力计 6、龈沟液检查 7、基因检测 8、危险因素评估（吸烟、糖尿病、环境因素、社会因素、个体因素→影响宿主的防御机制→牙周破坏危险因素（RF）：环境因素或生物学因素的出现增加个体患病的可能性。）

Chapter9 牙龈病

分类：仅与菌斑有关的龈炎、与全身因素有关、与药物有关 慢性龈炎（单纯性龈炎 边缘性龈炎）

主要位于游离龈和龈乳头，是最常见的牙龈病，患病率高。严重时可波及附着龈。一部分患者以炎性增生为主要表现，同时伴有细胞和胶原纤维的增生。 诊断：龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石堆积，存在其他菌斑滞留因素。 治疗：1、去除病因 2、手术治疗 3、防止复发 青春期龈炎 受内分泌影响

临床：好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。探诊出血明显，可形成龈袋，附着水平无变化，

无牙槽骨吸收。

诊断：处于青春期，炎症反应超过了局部刺激所能引起程度。 治疗：1、去除局部刺激 2、手术治疗 3、定期复查 妊娠期龈炎

病因：1、菌斑微生物 2、全身因素（中间普氏菌）

病理：非特异性、多血管、大量炎细胞浸润的炎症性肉芽组织。上皮增生，上皮钉伸长，表

面可有溃疡。血管扩张，炎症细胞浸润。牙龈乳头可呈瘤样生长，称为妊娠期龈瘤。 临床：前牙区为重。龈缘及龈乳头呈鲜红色，松软光亮，炎性肿胀、肥大。轻触易出血。严

重时有溃疡和假膜，轻微疼痛。

妊娠期龈瘤于下前牙唇侧龈乳头多见。发生于妊娠3个月。

鉴别诊断：与化脓性肉芽肿鉴别。无痛性肿胀。表面有溃疡和脓性渗出物，多有局部刺激因

素。上皮可萎缩或增厚。

治疗：1、去除一切局部刺激因素 2、认真进行口腔教育 3、严重者用过氧化氢溶液和生理

盐水冲洗 4、手术治疗（妊娠4-6月） 白血病的牙龈病损

临床表现：1、牙龈肿大，颜色暗红发绀或苍白 2、局部抗感染能力降低，龈缘处组织坏死、

溃疡、假膜形成，严重者范围广，有口臭 3、明显出血倾向 4、严重者出现口腔黏膜的坏死或剧烈的牙痛

诊断：血细胞数目及形态异常。 药物性牙龈增生

机制：刺激胶原合成，降低胶原分解

1、抗癫痫药，抗惊厥药：苯妥英钠（大仑丁） 2、免疫抑制剂：环孢素

3、钙通道阻滞剂，降压药：硝苯地平（心痛定），尼群地平

治疗：1、停止用药 2、去除局部刺激 3、局部药物治疗 4、手术治疗 5、指导患者 牙龈瘤

牙龈瘤是指发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。来源于牙周膜及牙龈的结缔组

织，非真性肿瘤。切除后易复发。 病因：1、局部刺激因素 2、内分泌改变

病理：1、纤维性牙龈瘤 2、肉芽肿性牙龈瘤 3、血管性牙龈瘤

鉴别诊断：与恶性肿瘤相鉴别。若增生物表面呈菜花状溃疡，易出血，发生坏死。应与牙龈

癌鉴别。

治疗：手术切除，去除刺激。 急性坏死性溃疡性龈炎

ANUG是发生于龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。

病因：1、微生物（梭型杆菌和螺旋体） 2、已存在的慢性龈炎或牙周炎 3、吸烟的影响 4、

心身因素 5、使机体免疫功能降低的某些因素

临床表现：1、好发于青壮年 2、起病急，病程短 3、龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害，

一般不波及附着龈 4、患处牙龈极易出血 5、疼痛明显 6、有典型的腐败性口臭7、全身症状

治疗：1、去除局部坏死组织 2、局部使用氧化剂 3、全身药物治疗 4、口腔指导 5、对全

身因素进行矫正和治疗 6、急性期过后的治疗 急性龈乳头炎

病因：牙龈乳头受到机械或化学的刺激，是引起急性龈乳头炎的直接原因。

临床表现：牙龈乳头发红肿痛，易出血，有自发性的胀痛和明显的探触痛。有时疼痛可表现

为明显的自发痛和中等度的冷热刺激痛，易于牙髓炎混淆。

治疗：1、去除局部刺激因素 2、消除急性炎症 3、局部使用抗菌消炎药物 4、彻底去除病

因。

Chapter10 牙周炎

慢性牙周炎chronic periodontitisCP

临床表现 a、牙周袋形成（探诊深度超过3mm）b、附着丧失 c、牙周袋BOP阳性 d、牙

槽骨吸收 e、牙松动、病理性移动 f、其他伴发病变和症状（①根分叉病变 ②牙周脓肿 ③牙龈退缩、牙根敏感、根面龋 ④食物嵌塞 ⑤逆行性牙髓炎 ⑥继发性咬合创伤 ⑦口臭） 轻度 中度 重度 牙周袋 ≤4mm ≤6mm ＞6mm 附着丧失 1-2mm 3-4mm ≥5mm 牙槽骨吸收 不超过根长1/3 其他 有或无口臭 超过根长的1/3但小于1/2 可能有轻度松动，根分叉区可有轻度病变，有炎症、BOP、脓 超过根长的1/2甚至达2/3 根分叉病变，多有松动，炎症明显，牙周脓肿 治疗原则

治疗目标为①彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物 ②消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善

牙周附着水平 ③争取适当的牙周组织再生 ④疗效能长期稳定的保持 1、 清除局部致病因素 ①控制菌斑 ②彻底清除牙石，平整跟面 ③牙周袋及跟面的局部

药物治疗

2、 牙周手术 基础治疗后6-8周，仍有5mm以上的牙周袋，仍有BOP，有些部位的牙

石难以彻底清除，进行牙周手术。有基础手术、再生手术、成形手术 3、 建立平衡的合关系 松牙固定、修复治疗、正畸治疗 4、 全身治疗 5、 拔除患牙

6、 维护期的牙周支持疗法

侵袭性牙周炎aggressive periodontitis AgP

局限性侵袭性牙周炎：牙周病变局限于切牙和第一恒磨牙，至少2颗恒牙有邻面附着丧失，

其中1颗是第一磨牙，非第一磨牙和切牙不超过2颗 病因：

1、 微生物 主要为Aa（①产生白细胞毒素 ②抑制中性粒细胞PMN的趋化 ③产生内毒素

④产生胶原酶 ⑤产生成纤维细胞抑制因子、破股细胞激活因子等）

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