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云南省交通运输厅公路建设安全生产事故应急处理预案(2010年3月17(3)

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交通建设工程安全生产事故快报

表 号:交质监01表 制表机关:交通部 批准机关:国家统计局

批准文号:国统函〔2006〕121号

报告单位:(盖章) 有效期至: 年 月 事故基本情况 事故发生时间 工程分类及等级、建设类型 事故发生部位 年 月 日 时 分 事故发生所在地及工程名称 天气气候 事故类别 事故简要经过和抢险救援情况 原因初步分析 预估直接经济损失(万元): 人员伤亡情况 死亡人员数量(人) 死亡人员类型 从业单位基本信息 建设业主 监理单位 施工单位 设计单位 重伤人员数量(人) 重伤人员类型 工程概况 单位负责人: 填表人: 联系电话: 填报时间: 年 月 日 时 分 - 11 -

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