关于印发《河南省危险废物规范化管理工作指南(试行)》的通知(6)

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危险废物管理台账表

单位名称： （公章） 统计时段:

危险废物管理台账表

填报单位：（盖章）

单位内部自行 主要原材序号 料名称及用量 1 2 …… 合计 主要产品名称及产量 危险废物名称 危险废物代码 产生量（吨） 利用/处置情况 利用处利用/处置提供/委托外单位利用/处置情况 处置利用单位名称及许可证编号 所在省、市 利用处置方式 利用/处置量（吨） 临时贮存量 本 次 贮存量（吨） 本年累计贮存量（吨） 置方式 量（吨） 单位负责人：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

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附件二

工业危险废物申报登记表

表2.1 工业危险废物产生单位基本情况表

单位名称/法人名称 单位负责人/法定代表人 单位地址 工业危险废物产生设施地址 所属行业 主要产品名称 （1） （2） （3） 6．工业危险废物贮存设施数量（个） 7．工业危险废物利用设施数量（个） 8．工业危险废物处置设施数量（个） 9．危险废物转移联单执行情况 10．制定意外事故的防范措施和应急预案情况 11．执行申报登记制度情况 12.工业危险废物提供或委托外单位处理情况 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号 年产量 执行： 未执行： 制定： 未制定： 执行： 未执行： 提供或委托： 未提供或委托： 产量单位 13、联系人： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 14、声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： 日 期： (单位在此盖章)

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表2.2 工业危险废物情况表

产生源：（1、生产工艺过程产生；2、危险废产生量事故过程产生；3、物代码 （吨/年） 设备检修、清库过程产生等） 形态：（1、固态；2、危险特性：（1、毒性；2、半固态；3、腐蚀性；3、易燃性；4、反液态；4、应性；5、感染性） 气态） 序号 危险废物名称 1 2 3 自行处置利用情况 序号 1 2 3 危险废物名称 危险废物代码 处置利用设施 是否经过环境 影响评价 处置利用设施是否 通过“三同时”验收 处置方式（1、利用；2、贮存；自行处置3、焚烧；4、量（吨） 填埋；5、其他） 提供或委托外单位处置利用情况 处置方式（1、利用；转移数2、贮存；3、量（吨） 焚烧；4、填埋；5、其他） 利用处置数量（吨） 序号 危险废物名称 危险废物代码 经营单位名称 经营许可证号 联系人 及电话 转移时间 1 2 3 截止申报年度年底历年累计贮存数量（吨）： 其中：在符合《危险废物贮存污染控制标准》设施中的贮存数量（吨）： 说明：1、申报登记的时间范围：申报年度全年情况。

2、申报登记表格表包括工业危险废物产生单位基本情况表（表2.1）和工业危险废物情况

表（表2.2），一式三份

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附件三

河南省危险废物跨省转移计划申请表

单位名称：（公章） 危险废物产生单位地址： 行业分类及代码： 联系电话： 联系电话： 危险特性： 腐蚀性□ 毒性□ 易燃性□ 反应性□ 感染性□ 转移数量： 单位 法人代表： 联系人： 废物类别及废物代码： 申请 转移时间及转移批次： 事项 形态： 固态□ 半固态□ 液态□ 气态□ 包装方式： 袋装□ 桶装□ 其他 转移目的：利用□ 贮存□ 填埋□ 焚烧□ 其他 单位名称： 运输单位地址： 道路运输经营许可证号： 转移路线： 单位 经营范围： 联系人： 单位名称： （公章） 危险废物 接受单位地址： 联系人： 联系电话： 有效期： 联系电话： 单位 危险废物经营许可证号： 危险废物经营类别：

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