骨盆骨折治疗进展1(2)

术使早期的死亡率从22%下降到了8%。根据骨盆环损伤类型和临床需要,骨盆外固定架可用作抢救、复苏期的临时固定装置;对于特定类型骨盆骨折,尤其是TileB1型骨折,外固定架可作为一种确切的治疗手段[11];对于其他不稳定骨盆骨折,外固定架可以作为骨盆骨折内固定时骨盆前环固定的辅助稳定装置。

常用的骨盆外固定技术[11]:

(1)Ganz外固定技术,

Ganz设计一种 抗休克!骨盆夹(ShockpelvicC clamp)用以治疗垂直剪力(C型)骨折。C型夹包括2根可在横杆上滑动的侧臂,侧臂的下端有螺孔,以插入螺棒,螺棒内管可以安置斯氏钉,用以斜行方向插入后侧髂骨。旋紧螺母固定斯氏钉,将两侧臂向内滑动,使螺棒和斯氏钉紧压髂骨。该技术适用于前后压迫型(B型)损伤,而对C型骨折则尚需辅以患侧股骨牵引;

(2)Johnson外固定技术,

Johnson技术

治疗骨盆骨折较为稳固,钉的螺纹部分插入每侧髂骨的前、中1/3,采用Fischer1/3环和类似双杆的外固定支架连接;(3)Tile外固定技术,Tile报道一种外固定支架,认为可作为骨盆骨折的紧急抢救措施,可在急诊室进行,可减少骨折断面和静脉出血,达到减少出血、缓解疼痛和便于护理的目的;

(4)AO外固定技术,AO技术的特点为支架比较少,操作简单,采用2~4根Schanz螺钉,骨折复位以后固定可靠,且可旋转Schanz螺钉协助复位。4 切开复位内固定4 1 适应证及手术时机

骨盆骨折由于病死率高,并发症多见,所以其治疗一直是医学界的一个难题。以往对骨盆骨折采取保守治疗,如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法,致残率高达50%~60%。20世纪80年代以来,国外广泛采用切开复位内固定治疗骨盆骨折。近年来我国很多有条件的医疗单位也逐步开展手术治疗。骨盆骨折切开复位内固定的指征[12]:直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证;(3)外固定后残存移位;闭合复位失败;

(1)垂

(5)

(2)合并髋臼骨折;

重要前提[16]。通过拍摄骨盆正位、侧位、入口、出口位X线片,可了解骨盆骨折的大致情况。有条件的情况下,应进行骨盆CT扫描及骨盆三维重建检查。CT扫描可发现结构重叠而在X线上难以发现的隐匿型骨折以及关节腔骨折片,可发现股骨头皮质凹陷骨折及髋臼非切线位骨折,能显示髋部病变的影像学改变并逐层观察,降低漏诊率[17]。CT三维重建可以直观病变及其周围结构的立体关系,全面、清晰地显示骨折情况,减少漏诊;还可以利用任意轴向和角度旋转,选择暴露病变的最佳视角进行观察,以及利用图像再处理功能消除某些骨性结构,以便更好地观察骨折及碎骨片,对术前骨折的评估、分类以及指导手术入路有重要的临床意义,且可为手术方式及切口的选择提供参考依据[18]。术前清洁灌肠,术中所用钢板以骨盆标本为参照进行预弯,以减少手术时间。术后放置引流,

48~72h后拔出。常规应用抗生素7

~10d。术后1周允许患者床上无负重功能锻炼,术后6周X线片复查,根据骨痂生长情况决定负重时间。4 3 手术方法选择

骨盆环内固定是最稳定的固定方式。经钢板系统治疗不稳定骨盆骨折,可有效的减少下肢不等长、骨盆倾斜、下腰痛等并发症的发生。内固定的方法多种多样但关键在于准确复位。Matta等[19]在8年中对74例骨盆不稳定损伤进行切开复位内固定治疗,平均随访75个月,

91%的病人放射学获得

满意的结果,无复合伤的病例临床结果更佳。感染主要发生于开放性骨盆损伤,畸形愈合常见于不配合及未能行充分切开复位内固定的病人。作者认为术前对骨盆损伤性质应仔细分析,包括骨折类型、骨盆稳定性、合并伤、软组织情况等,从而对内固定技术作出恰当的选择,可使大多数患者取得满意结果。

Hupel等[20]对7例骨盆不稳定的病人行耻骨支的切开复位内固定;

10例病人行前入路切开复位内固定结合外固定支

19例病人采用前后入路联合

架治疗以增加骨盆环的稳定性;

(4)单纯骶髂后韧带损伤;

内固定治疗;其余病人由于存在潜在感染的危险而行经皮后方螺钉固定结合前路外固定支架治疗。长期随访显示,对于部分不稳定骨盆骨折病人,单独的前入路固定可获得满意结果;对于完全不稳定骨折病人,前后路联合内固定较内固定结合外固定可获得更佳的疗效。Phieffer等[21]近来通过大量临床中心数据得出了相同的结果。Tile等[12]证实,前后环同时固定,骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平,由此,作者推荐前后路联合内固定技术作为不稳定骨盆骨折治疗的第一选择。

骶髂拉力螺钉是一种治疗骶髂关节损伤的常用方法。Zi ran等[22]在CT引导下对6例不稳定骨盆环损伤的病人在局麻和静脉复合麻醉下行骶髂关节螺钉固定,均无技术上的困难以及感染、不愈合等并发症的发生,从而认为CT引导下的骶髂关节螺钉固定是一种安全、灵活、廉价的方法。三维影像学证实骨盆后环准确复位是骶髂关节螺钉安全放置的前提,但对于不顺从病人或伴发颅脑损伤的病人需附加其他后路骨盆固定,低感染率、低失血量、低不愈合率最终可以预

(6)无会阴污染的开放性后部损伤。Tornet

ta,Matta等[13]比较采用非手术治疗、外固定支架和内固定螺钉固定治疗骨盆骨折的疗效,结果非手术治疗21%结果满意,而外固定治疗35%满意,内固定治疗81%满意,因此主张有移位和不稳定的骨盆骨折采用切开复位内固定治疗。目前大多数学者[14]认为,不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较多,主要为感染和脏器功能衰竭,因此建议首先处理危及生命的损伤。张伟佳等[15]认为受伤5~7d后再手术,可减少术中出血,降低感染率。作者认为手术宜在伤后1周左右,过早则术中出血较多,过迟则术中复位困难。4 2 围手术期处理

入院后首先予积极抗休克治疗。对B1型损伤进行骨盆兜带悬吊牵引;对C型损伤行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性,便于手术中骨折脱位的复位;对垂直方向移位严重者,行双侧股骨髁上骨牵引,在严密监护下,大重量牵引更有利于骨折的复位。术前完善的影像学检查是手术成功的922

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