食品药品行政处罚文书
询问调查笔录 第 1页,共 2 页
案 由： XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案 调查地点： XX地点XX饭店
被调查人： 职务： 民族： 身份证号：
工作单位： 联系方式： 地址：
调查人： 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分 至 时 分
我们是 大庆市萨尔图区市场监督管理局 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 《行政执法证》 ，请你过目。
问：你是否看清楚？ 答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
我们依法就 你单位疑似食物中毒 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；
（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
问：你是否申请调查人员回避？ 答：不申请回避。
问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？ 答：明白，我会如实回答调查询问。
调查记录：
问：请你介绍下自己的姓名、性别、年龄、职务？
答：
问：
答：
问：
答：
以上笔录我看过，与本人所述一致。
被调查人签字： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。
食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第1页,共1页
检查事由： 石家庄市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况 被检查单位（人）： 石家庄市永盛堂药店 检查地点： 石家庄市新华区和平路8号石家庄市永盛堂药店门店、仓库、财务室 李华 联系方式：18687867878
检查人： 李静、杨小梅 记录人： 杨小梅 监督检查类别： 药品经营检查 我们是 石家庄市食品药品监督管理局 的执法人员 李静、杨小梅 ，执法证件名称、编号
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