附录A 发电厂热力机械工作票格式

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发电厂热力机械工作票

单位（车间）： 编号：

1.工作负责人（监护人）： 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人。 3.工作任务：

自 年 月 日 时 分 至 年 月 日

时 分 5.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

分

6.收到工作票时间： 年 月 日 时 分

运行值班负责人签名： 工作负责人签名： 7.工作许可：

确认本工作票1～6项

许可工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 8.工作中存在的主要危险点及预控措施：

工作班组人员签名： 10.工作人员变动情况：

（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 （2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

原工作班人员 离去，增加 为工作班成员。 年 月 日 时 分

工作票负责人签名： 年 月 日 时 分 11.工作票延期：

有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 12.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名： 工作许可人签名： 13.备注：

（1）指定专职监护人： 负责监护 （地点及具体工作）

（2）其他事项

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