某某市医疗保障局营商环境建设工作总结

　　为助力全市营商环境建设，作为成立不久的医疗保障局，坚持“以人民为中心”，围绕打击欺诈骗保、简化报销和外出就医转诊备案流程、医保扶贫、营商专员入企帮扶等事项，一年来着力优化办理效率，把保障和改善民生摆在首要位置，在保基本、惠民生、强监管上持续发力，以全国“两试点一示范”基金监管试点为契机，全力推进医保工作制度化、法制化，全面优化营商环境，树立医保为民服务新形象。

　　一、打击欺诈骗保，营造清朗营商环境。

　　加大监管力度，打出一套“组合拳”，严防医保基金流失，切实管好百姓“救命钱”。

　　一是完善“两定”协议，即《xx市医保定点医疗机构服务管理协议》和《xx市医保定点零售药店服务管理协议》，重点对虚构医疗服务“假住院、假就诊”、伪造虚假凭证、串通参保人员骗取基金和为非定点零售药店或其他机构提供费用结算等一系列违规行为作出了明确的处罚规定，要求“两定”机构严格执行协议条款。

　　二是前移监管“关口”，组建了x个医保审核专项督查组，采取不定期、不打招呼、直奔现场的方式对该市“两定”机构进行督查，对存在挂床、放宽入院指征、开大处方等不规范情况的，责令限期整改。同时，严把网络在线审核、纸质送审材料等审核关口，防止因违规补偿而导致基金损失。x月份以来，共查处违规行为xxx人次，追回医保基金xx多万元，依据相关法规给予相关单位以违规金额x倍罚款的行政处罚。三是严守规则“底线”，以意外伤害和大额医药费用报销作为稽核重点，对市内住院费用x万元以上或伤情可疑的外伤进行实地调查；对市外省内住院费用报销金额x万元以上，以及省外住院总费用x万元以上的，采取电话、信函等方式进行核实，共稽核外伤及大额费用材料xxxx余份，对其中不符合外伤报销条件的xx份材料，不予以办理报销。

　　二、简化相关流程，打造顺畅营商环境。

　　结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，医疗保障局坚定不移守初心，聚焦“为民服务解难题”。针对群众反映转诊备案程序繁琐的问题，该局按“放管服”要求，简化办事流程，增设受理途径：入驻赣服通手机APPxx分厅，开通在线办理业务，实现转诊就医备案“一次不跑”；公布邮箱、热线等方式多渠道办理；在窗口服务上下大力气，使参保群众即来即办，只需出示患者社保卡或卡照片，异地就医备案表等相关材料即可即时办结，让患者实现异地就医及报销，同时市医保局举一反三，严格控制手工结算时限，将原有的报销时限从xx个工作日，缩短为xx个工作日并及时拨款到位，最大限度缩短了报销的时间，让异地报销不再成为参保患者的痛点，彻底解决了异地就医患者办理过程奔波之苦和报销周期长的问题，为群众提供了极大的便利。

　　三、做好医保扶贫，保障良好营商环境。

　　市医保局瞄准难点、痛点，与扶贫办携手不断深化大病医保、医保精准扶贫等举措，切实减轻群众医疗负担，做到农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到xxx%，将建档立卡贫困患者住院报销比例稳定在xx%。；基本医保待遇政策基本实现全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡；医疗救助托底保障能力进一步增强，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

　　四、营商专员入企，打造温馨营商环境。

　　市保障局选派x名班子成员作为营商专员，结合自身职能深入挂钩企开展“一对一”精准服务。了解挂钩企业生产经营、发展思路等方面的情况，并设身处地想企业所想，努力帮助解决企业发展中遇到的困难和问题，自己能解决的当场解决，不能解决的及时反馈上级解决落实，以强烈的使命感做企业的“贴心人”，为企业排忧解难。

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