市政工程供热管道工程表格(3)

电气安装工程分项自检、互检记录

工程名称 检查部位 序号 自检 互检 结论 参加人员 监理工程师 签 字 检查日期 施工员 班组长 互检人 自检人 施工单位 安装队组 自检 互检 监理 评定 具体项目及标准要求 注：检查时自、互质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求” 安全阀调试记录

R-21 安全阀规格型号 安全阀安装地点 设计用介质 设计开启压力（MPa） 试验启跳压力（MPa） 试验回座压力（MPa） 试验用介质 试验启跳次数 调试中情况： 质量检查员 调 试 人 员 年 月 日

本表由施工单位填写，参试单位各保存一份。

年 月 日 工 程 名 称 单项工程名称 节 点 编号 管 段 长 度 设计冷紧值（mm） 冷 紧 时 间 冷紧示意图： 施工单位 节点所在图号 直径（mm） 实际冷紧值(mm) 冷紧时气温（oc） 管 道 冷 紧 记 录

备 注： 参建单位及人员签 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 字 本表由施工单位填写，参试单位各保存一份

年 月 日 工 程 名 称 单 项工程名称 补 偿 器 编 号 管 段 长 度 补 偿 量（mm） 预 变 形 时 间 预变形示意图： 施工单位 补偿器所在图号 直 径（mm） 预变形量（mm） 预变形时气温（c） o补 偿 器 预 变 形 记 录

备注 参建单位及人员签字 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 本表由施工单位填写，参试单位各保存一份。

年 月 日 工 程 名 称 单 项工程名称 波纹管补偿器编号 管 段 长 度 安 装 位 置 安 装 时 间 安装示意图： 施工单位 补偿器所在图号 直 径（mm） 安装时气温 补 偿 器 安 装 记 录

备注 参建单位及人员签字 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 本表由施工单位填写，参试单位各保存一份。

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