学生心理健康档案资料

城东中心学校学生心理健康档案

1．基本情况 姓名 民族 家庭住址 兴趣与特长 2．家庭情况 称谓 姓名 年学职业 爱好与个性 你对他（她）的喜爱程度 汉族 班级 籍贯 性别 血型 出生年月日 健康状况 博山区城东街道 （具体地址） 安上村 个人病史 无 龄 父亲 母亲 继父 继母 养父 养母 历 特长 特点 喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱 是否是独生子女 居住环境 家庭氛围 是 （填“是”或“否”） 很好（ ） 较好（ √ ） 一般（ ） 差（ ） 很好（ ） 较好（ ） 一般（ √ ） 差（ ）

3．自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 获奖情况 很好 √ 家庭成员死亡 父母离异 影响学生个人生活的重大事件 影响生活的重大挫折 其它 5．困惑与烦恼

与教师、同学关系紧张 生活条件改变 较好 √ √ √ √ √ 一般 √ √ √ √ √ 较差 √ 很差 人际关系紧张 没有知心朋友 缺乏自信心 缺乏自控能力

备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于烦恼”包括如下几点： 1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

学生个体心理辅导记录（面询）

辅导地点：__________ 辅导时间：__________ 辅导员：__________编号：

学生 姓名 班级 性别 年龄 备注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果：

学生团体心理辅导记录

辅导地点：心理咨询室_辅导时间：__________ 辅导员： 刘静

成姓名 孙滢惠 丁德馨 岳舒欣 杨娜 员女 女 女 列性别 女 表 班级 五一 五一 五一 五一 团体简介 辅导次数 第 1次 四个女生都是成绩较好的学生，自尊心强 备注 辅导缘由：四个女生以前关系很好，但是因为之间出现了一些小误会，导致出现裂痕，关系恶化，争吵，哭闹，影响了学习。 辅导过程： 通过跟四个女生分别聊天，我了解了其中的缘由。 孙滢惠，因为家庭条件好，从小受到了长辈们的百般呵护，习惯了听好话，习惯了让别人让步，又因为是五一班的班长，有种自然而然的优越感，因为岳舒欣不经意的一句话，使她觉得自尊心受到了伤害，从而对岳舒欣产生了极大的反感情绪，二岳舒欣大大咧咧，还未在意，孙滢惠对好友丁德馨倾诉自己的不满情绪，被杨娜听到，说给岳舒欣听，于是，矛盾迅速白热化。 在心理辅导中，我通过让四个孩子分别描述他人，在这过程中不断自省，让他们知道自己的错误在哪里，一点点解开心结。 辅导效果：通过辅导，四个女生都认识到了自己的问题，愿意主动包容对方，主动解开这个小小的误会，并且表示以后会更加珍惜这段友情。 辅导感悟：孩子们的世界是单纯的，他们的矛盾往往来源于一些微不足道的小事情，要让他们透过自己的心看到事情的真相，这样才能消除误会。

学生个体心理咨询记录（面询）

咨询地点：__________ 咨询时间：__________ 咨询员：_______

学生 姓名 咨询次数 班级 性别 年龄 备注 第 次 备注 咨询缘由：

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