卒中相关性肺炎的研究概况(2)

在阈值浓度以下生长就考虑为细菌的定植或污染。各来源标本的诊断参考值：ETA≥105-6 cfu/ ml，BAL ≥104 或105 cfu/ml，PSB ≥103 cfu/ml或更多[39]。在无条件行定量培养的医院，可行半定量培养（4区划线法），4+可以认为是肺炎的致病菌，如果连续两次分离到相同细菌，浓度3+亦认为有临床意义。在医院获得性肺炎（hospital acquire pneumonia，HAP）的诊断中,患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次,有助于诊断。特别强调，定量培养均应在抗生素更改或开始使用之前进行[41]。

6.3 其他辅助检查：

临床诊断具有不可靠性，微生物培养也经常出现假阴性和假阳性，为了提高诊断的准确性，临床化学参数在诊断中也具有很重要的地位。除外C反应蛋白水平和白细胞计数，降钙素原浓度作为一个新的临床指标，已经逐渐被人们接受，尤其是在重症细菌感染如脓毒血症的诊断中，其辅助诊断价值更高[39]。 6.4 鉴别诊断：

临床表现、实验室和影像学结果对SAP的诊断特异性甚低，所以诊断时应注意排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、心力衰竭和肺水肿、肺不张、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。 7 治疗：

坚持预防为主，治疗兼重的原则。 7.1 一般预防措施：

7.1.1 加强营养；积极治疗患者慢性基础病；加强血糖水平的监控。

7.1.2 加强基础护理：密切观察有无食物及唾液自口腔流出、食物在口腔滞留、咽下延迟、吞咽前中后发生咳嗽、吞咽时喉结上提减弱或消失、咽下后打嗝、吞咽时头颈的姿势异常、咽下疼痛、口咽感觉迟钝等隐性吸入的表现[42]；强调作好口腔清洁，及时清除口腔食物残渣及口鼻腔分泌物，防止其误吸入气管；加强对吞咽困难患者的饮食管理；及早进行吞咽障碍程度的评估[43]，吞咽障碍严重者应留置鼻胃管或鼻肠管鼻饲，另外，Norine Foley等认为卒中后吞咽功能在口腔期及咽喉期的患者，NIHSS评分≥12分，或存在双侧大脑半球梗塞时，可考虑留置经皮胃造瘘营养管进行肠内营养支持[44]，同时辅以吞咽功能锻炼。待患者吞咽功能部分恢复后即进行摄食训练。进食时在不影响脑血流灌注的情况下，抬高躯干30°，头前屈，患侧肩部垫枕，进食后至少保持床头摇高30°~45°30分钟以防止食物反流；对于瘫痪卧床患者，定时翻身拍背，注意吸痰技巧，一旦病情允许，尽早下床活动，减少坠积性肺炎发生。

7.1.3 加强病室环境卫生制度，加强对探视及陪护人员的卫生宣教，病情危重的患者适当隔离，限制探访次数及人数。 7.1.4 严格无菌操作：医务人员进行各种侵袭性操作时应严格遵循无菌操作原则；注意手卫生；如需气管插管、人工辅助呼吸，行气管切开及使用呼吸机，应严格按无菌技术要求进行，并作好有关用具的消毒。 7.2 减少医疗相关的危险因素：严格掌握抑酸药、脱水剂、糖皮质激素的适应症，未见消化性溃疡征象的卒中患者，应避免长期使用抑酸药；使用脱水剂治疗脑水肿者，应保持水、电解质平衡，防止失水致痰液粘稠，必要时可予气道湿化；定时评估患者继续使用镇静药物的必要性，病情允许时尽早停止镇静药的使用；避免预防性或局部使用抗生素；尽量减少鼻饲管、气管导管留置时间；机械通气者，严格执行呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）预防措施[45]，

避免VAP的发生。

7.3 选择性口咽去污染(SOD)或选择性消化道去污染(SDD) ：由于口咽及胃肠道定植细菌是卒中患者肺炎的重要致病源，近年来国内外常用SOD或SDD来预防该类感染的发生。Aerdts等认为SDD完全防止口咽及胃肠道来源微生物所致的呼吸道感染[46] ，Abele - Horn等发现其使感染率由77 %降到22 %[47] ，Rocha 等测得口咽、支气管及胃肠道的革兰阴性菌定植水平明显降低[48]，Silvestri等对21个RCT研究进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率[49]。2009年荷兰de Smet等对13个ICU 5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和SOD可以降低28 d病死率，并且没有增加细菌耐药的发生[50]。目前卒中患者使用SDD还需要更多的临床研究支持。

7.4 抗微生物化学治疗：

应注意抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一；掌握药物的基本药理学知识、结合本地区流行病学及耐药情况选择药物；避免预防性应用抗生素。

1997年Leroy等[51]、2003年El-Solh等[52]对吸入性肺炎的研究，以及2007年美国感染性疾病协会／胸科学会社区获得性肺炎诊疗指南[53]、《热病2010》[54]一致认为：吸入性肺炎的主要病原体为G-杆菌和（或厌氧菌），混合感染亦占很大比例。2006年至今关于SAP的病原研究发现：G-杆菌为其常见致病菌，G+菌及真菌次之，其中又以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、白色念珠菌多见[5-9]。“共识”推荐广谱青霉素-?内酰胺酶抑制剂的复合制剂作为SAP经验性抗菌治疗的常用药物，重症患者建议首选碳青霉烯类抗生素。根据CHINET中发布的细菌耐药性情况，抗菌疗效不佳时可尝试联合环丙沙星或阿米卡星[55]。再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。

7.5 其他对症支持治疗：SAP患者能量消耗明显增大，给予以上基础治疗的同时应注意加强肠内／肠外营养支持，保证患者的热量需求[56]。针对卒中后CIDS机制，是否予胸腺肽等免疫支持治疗，目前仍处于探索阶段[37]。

总之，对卒中相关性肺炎应坚持预防为主的原则。临床工作中应重视对卒中患者吞咽功能的评估。护理时应细心观察有无隐性误吸的表现。医护人员在诊疗过程中严格遵循无菌原则，重视手卫生，避免交叉感染。重视患者的营养支持治疗及基础疾病的控制。一旦发现SAP的征象，应结合当地流行病学资料，尽早使用覆盖可能病原菌的抗生素，强调在抗感染治疗前留取适当的痰标本及时送检，怀疑存在脓毒血症时应一并留取血标本。待药敏结果回复后，及时采取降阶梯治疗策略。为更好地指导经验性抗感染治疗，减少多重耐药甚至泛耐药菌的产生，有必要联合国内主要地区有代表性的医院进行统一的SAP细菌耐药性监测。

参考文献

[1] Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al．Nosocomial pneumonia after acute stroke∶implications for neurological intensive care medicine．Stroke，2003，34∶975—981．

[2] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组[J]．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识．中华内科

杂志，2010，（12）∶1075—1078． [3] Hassan A，Khealani BA，Shafqat S，et al．Stroke-associated pneumonia∶microbiological data and outcome．Aingapore Med J，2006，（47）∶204—207．

[4] 张道培，闫福岭．卒中相关性肺炎及其发病机制[J]．国际脑血管病杂志，2007，（15）∶

62．

[5] 孙世中，杨彩凤，李建军，等．402例卒中相关性肺炎痰细菌培养及药敏结果分析[J]．武

警医学院学报，2011，（1）∶24—26． [6] 韩杰，王俊平，等．卒中相关性肺炎危险因素分析[J]．中华全科医师杂志，2010，9（9）∶635—637．

[7] 方志荣，邵缀芬，朱春雷，等．急性脑卒中并发肺部感染相关因素及病原学分析[J]．中国综合临床，2010，26（12）∶1288—1290．

[8] 李瑶宣，董艳玲，等．脑卒中患者院内获得性肺炎危险因素分析[J]．山东医药，2006，

46（30）∶27—28．

[9] 马志远，蔡志军，叶志东．脑卒中并医院感染的细菌分布及耐药性分析[J]．河北医学，2004，11（4）∶310—313．

[10] 辛克北．卒中相关性肺炎136例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）∶48—50．

[11] 梁万年．医学科研方法学[M]．北京∶人民卫生出版社，2008∶40—42．

[12] Willeke F Westendorp，Paul J Nederkoorn，Jan-Dirk Vermeij， et al．Post-stroke infection

A systematic review and meta-analysis．BMC Neurology，2011，11∶1471—2377． [13] Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et a1．The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke．Neurology，2003，60：620—625．

[14] 张道培，闫福岭，徐海清，等．神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点[J]．中华医院感染学杂志，2008，（8）∶1072—1075．

[15]Finlayson，Kapral，et a1．Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke．Neurology，2011，77：1338—1345．

[16] Willeke F Westendorp，Paul J Nederkoorn，Jan-Dirk Vermeij， et al．Post-stroke infection

A systematic review and meta-analysis．BMC Neurology，2011，11∶1471—2377．

[17]周其达．基层医院卒中相关性肺炎临床特点及防治[J]．中国血液流变学杂志，2010，20（4）∶571—572．

[18] Kwon HM，Jeong SW，Lee SH，et al．The pneumonia score：a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[ J ] ．Am J Infect Control，2006，34∶64—68． [19] 王威，陈路燕，等．急性脑卒中患者肺部感染相关因素分析[J]．中国基层医药，2007，14（1）∶5—6． [20] 茅新蕾，韩丽雅，等．脑卒中相关性肺炎危险因素分析[J]．中华医院感染性杂志，2011，21（11）∶2199—2201．

[21] 韩杰，张静．老年脑卒中相关性肺炎与营养不良的临床关系研究[J]．中华老年心脑血管病杂志，2010，12（11）∶1011—1013．

[22] 李学会，伦国爱，等．脑卒中后发生肺炎及相关因素分析[J]．临床合理用药，2009，2（17）∶98—99． [23] [24]

[25] 郭伟，张杰．关注卒中相关性肺炎[J]．中华内科杂志，2011，50（3）∶191—192． [26] 焦鸿云，郭聪桃，等．脑卒中后吞咽障碍与医院获得性肺炎的相关性[J]．神经疾病与精神卫生，2007，7（4）∶298—299． [27] 张道培，闫福岭．卒中相关性肺炎及其发病机制[J]．国际脑血管病杂志，2007，15（1）∶62—66．

[28] 吕一欣，任南，等．脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素探讨[J]．中华神经科杂志，

2005，38（4）∶258—260．

[29] Harms H，Prass K，Meisel C，et a1．Preventive antibacterial therapy in acute ischemic stroke：

a randomized controlled trial．PLoS One，2008，3：e2158．

[30]

[31]Gomes GF，Pisanj JC，Macedo ED，et al．The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia．Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2003，6：327—333． [32] 雷瑜，胡秀兰．卒中患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理[J]．中国卒中杂志，2010，（5）∶394—397． [33] Gameron Sellars，Lynsey Bowie，et al．Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke：A Prospective Cohort Study．Stroke，2007，38：2284—2291． [34] 谢娟，陆一鸣，等．临床和实验室指标预测早发性卒中相关性肺炎的前瞻性研究[J]．中国危重病急救医学，2011，23（1）∶24—27．

[35] Prass K，Meisel c ，Hoflich C，et a1． Stroke．Induced immunodeficiency promotes

spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by post stroke T helper cell type 1-like immunostimulation．J Exp Med，2003，198：725—736．

[36] Dimagl U，Klehmet J．Braun JS，el a1．Stroke—induced immunodepression：experimental evidence and clinical relevance．Stroke，2007，38(2 Suppl)：770—773．

[37] 赵景景，肖锦秀，等．卒中诱导的免疫抑制与卒中后肺部感染[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（4）∶411—413．

[38] 李崇新，郑晓兰．75例老年急性脑梗死合并肺炎临床分析[J]．中国医药，2008，3（8）∶510．

[39] 周锦桃，刘朝晖．医药获得性肺炎的病原学及诊断标准研究进展[J]．国际呼吸杂志，2007，27（12）∶936—939．

[40] 王吉耀．内科学[M]．北京∶人民卫生出版社，2006∶71． [41] Baughman RP，Tapson V，McIvor A．The diagnosis and treatment challenges in nosocomial

pneumonia．Diag Microiol Infec Dis，1999，33∶131—39．. [42] Kikuchi R，Watabe N，Konno T，et al．High incidence of silent aspiration in elderly patients with communityacquired pneumonia．Am J Respir Crit Care Med，1994，150∶251—153．

[43]张婧，王拥军，等．脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究[J]．中国临床康复，2004，（7）∶1021—1023． [44]Norine Foley，Robert Teasell ，Katherine Salter，et a1．Dysphagia treatment post stroke∶a systematic review of randomized controlled trials．Oxfordjournals，2008，37：258-264． [45] 李庆艳，汤育玲，等．ICU呼吸机相关肺炎的防范体会[J]．中国医疗前沿，2008，3（17）∶80． [46] Aerdts SJ，Chasener HA，Van Dalen R，et al．J Antimicrob Chemother ，1990，26 （Suppl

A）∶59—76．

[47] Abele Horn M，Dauber A，Bauernfeind A，et al．Intensive Care Med，1997，23 （2）∶

187—195．

[48] Rocha LA ，Martin MJ，Pita S，et al．Intensive Care Med，1992，18 （7） ∶398—404． [49] Silvestri L，van Saene HK，weir I，et a1．survival benefit of the full selective digestive decontamination regimen．J Crit Care，2009，24：474．

[50] de Smet AM，Khytmans JA，Cooper BS，et a1．Decontamination of the digestive tract and

oropharynx in ICU patients．N Engl J Med，2009．360：20—31．

[51] Leroy O，Vandenbussche C，Coffinier C，et a1．Community—acquired aspiration pneumonia

in intensive care units．Epidemiological and prognosis data．Am J Respir Crit Care Med，1997，156：1922一1929．

[52] El—Solh AA，Pietrantoni C，Bhat A，et a1．Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly．Am J Respir Crit Care Med，2003，167：1650．1654．

[53] Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et a1．Infections Diseases Society of America／American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults．Clin Infect Dis，2007，44 Suppl 2：S27一S72． [54] Gilbert DN．The Sanford guide to antimicrobial therapy．39th ed．Sperrywille：Antimicrobial Therapy Press，2010．

[55] 汪复，朱德妹，胡付品，等．2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2010，10（5）∶325—334．

[56] 徐俊兰．早期肠内营养支持对脑卒中并发症发生率的影响．中国实用神经疾病杂志．2007，10：82—83．

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