椎管内神经纤维瘤临床路径(2)

时间 ? ? ? ? ? ? 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） ? 上级医师查房，注意病情变化 ? 完成病程记录 ? 根据引流情况决定是否拔除引流 ? 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ? 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 长期医嘱： ? 一级护理 ? 流食 ? 激素、抗菌药物 临时医嘱： 住院第6天 （术后第2天） ? 上级医师查房，注意病情变化 ? 完成病程记录 ? 根据引流情况决定是否拔除引流 ? 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ? 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 长期医嘱： ? 一级护理 ? 流食/半流食 ? 激素、抗菌药物 临时医嘱： 行全麻下肿瘤切除手术 术中电生理监测 术者完成手术记录 完成术后病程 主要上级医师查房 诊疗向患者及家属交代手术情工作 况，嘱咐注意事项 ? 观察术后病情变化 长期医嘱： ? ? ? ? ? ? ? 一级护理 禁食水 吸氧及生命体征监测 保留导尿 术中用抗菌药物 补液治疗 激素、脱水、抑酸药（酌情） 重 点 医 嘱 ? 镇痛 ? 镇痛 ? 补液（酌情） ? 补液（酌情） ? 拔除引流管（如术中置放） ? 拔除引流管（如术中置放） 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? 镇痛，止吐等 ? 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 ? 接引流（术中置放引流者） ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 主要? 有引流者观察引流性质、引流量 护理工作 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ? 有引流者观察引流性质、引流量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 6

时间 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 住院第9天 （术后第5天） 住院第10天 （术后第6天） ? 上级医师查房，? 注意病情变化 注意病情变化 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 激素减量或停药 主要? 切口换药，注意有无皮下积液，诊疗切口渗液 工作 ? 调整激素用量，逐渐减量 ? 根据情况停用抗菌药物 长期医嘱： 重 点 医 嘱 ? 一级护理 ? 半流食/普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： ? 临床观察神经系统功? 上级医师查房，注意病能恢复情况 情变化 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 停用激素 ? 注意是否有发热 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： ? 换药 ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 主要? 遵医嘱给药并观察用药后反应 护理工作 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 完成术后宣教及用药指导 ? 完成护理记录 ? 指导术后功能锻炼 ? 根据病情需要下达? 根据病情需要下达相? 酌情行腰椎穿刺采集相应医嘱 应医嘱 脑脊液并检查 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ?无 ?有，原因： 病情?无 ?有，原因：1. 变异1. 记录 2. 2. 护士签名 医师签名

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?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

时间 住院第11天 （术后第7天） 住院第12天 （术后第8天） 住院第13天 （术后第9天） 住院第14天 （术后第10天） ? 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ? 确定患者能否出院 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 出院医嘱： ? 出院带药 ? 康复治疗（酌情） ? 残余肿瘤放射治疗（酌情） ? 注意病情变化 ? 上级医师查房，注意? 临床观察神经功能恢? 完成病程记录 病情变化 复情况 ? 切口换药，注意? 完成病程记录 ? 完成病程记录 有无皮下积液，? 复查术后MRI ? 复查术后体感及运动主要切口渗液 诱发电位等电生理检诊疗 ? 注意体温、血象查，并评价结果 工作 及生化指标变化（对症处理） 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 二级护理 ? 普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 三级护理 ? 普食 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能、血电解质 ? 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷主要料情况 护理? 遵医嘱协助完成化验检查 工作 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 重 点 医 嘱 ? MRI ? 可行电生理检查 ? 根据病情需要下达? 根据病情需要下达相相应医嘱 应医嘱 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ? 观察患者一般状况 ? 完成出院指导 ? 观察患者神经系统功? 指导患者办理出院手能恢复情况 续 ? 观察手术切口敷料情? 完成护理记录 况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 进行出院指导 ? 指导术后功能锻炼 ?无 ?有，原因： 病情?无 ?有，原因：1. 变异1. 记录 2. 2. 护士签名 医师签名

?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

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