医疗组

(二)医疗组

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：

1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2.询问该病人的基本情况，真的名称、入住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3.观察病历书写的基本情况

(1)观察病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。

(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 (3)病历排序正确。

(4)医嘱书写清楚、准确。

(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。 (7)主诊医生在病历中有审核、签名。 4.入院/转科。

(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人质量、护理信息与相关人员进行交流的？

(2)询问病人如何入院？

1)该住院人是否是转院的？记录在那里可以看到？

2)该住院人事从门诊还是急诊收入住院的？记录在那里可以看到？

3)在工作中你如何知道某一病人一起有无在本院门诊或住院治疗？

4)如何获取门诊病历/既往住院病历？ 5)如何分配病人的床位？

6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办？

(3)病人转入前需要了解哪些基本信息？ (4)病人转院期间的安全由谁负责？

(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？

(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？

(7)什么特殊情况下可以转科？ (8)描述病人入院或转科流程。

(9)病人转入前需要了解哪些基本信息？

(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别？ (12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得？如何获得？

(13)该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？

5.有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？

6.在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。 7.在你工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？

8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你一堆病人进行了这些方面的评估？

9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？

10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？

11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么？ 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与？ 13.首次评估在什么时候完成？

14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？

15.新病人入院后在多少时间内你会救病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流？

16.入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？ 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。 18.营养。

(1)有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

(2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？

(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？ (4)什么时候需要请营养师会诊？

(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

(6)营养师的会诊在哪里？

(7)营养会诊的时间有何规定？

(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？ (9)饮食医嘱应考虑哪些需求？

(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 19.康复。

(1)有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？

(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？ 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

22.在该病区注意的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？ 23.你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？

24.出院计划。

(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。 (2)出院计划包括哪些因素？

(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转入的医院？ 25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？

26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护室)病人的评

估频率。

27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？

28.医嘱。

(1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时查房时你发现开错了病人，你会如何处理？

(2)医院对口医嘱的使用有何规定？ (3)医院对电话医嘱的使用有何规定？ 29.药物。

(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

(2)医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？

(3)在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？

(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办？

(5)描述你如何监测药物疗效。

(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗？

(7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。

(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息：

1)给予知情同意医生的姓名。 2)知情同意书签署的日期。 3)预期治疗效果。 4)可能的不适合风险。

5)其他可供选择的治疗方案。 6)必须遵循的程序。

7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。 31.检查。

(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。

(2)请解释开出某项检查的理由。

(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？ (4)检查科室能获得哪些相关的病人信息？

(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告？出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？

(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果？(EKG 心电图检查)

(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。

(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？

(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？ (10)病人到其他部门检查时，如何传递病历？ 32.医生资质

(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限？

(2)具有什么资格的人员能开TPN(肠外营养)医嘱？ (3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱？

(4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱？ (5)值班医生资质如何规定？ (6)主诊医生资质如何规定？

33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题？

比如：不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们接受到的服务是否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同？

34.出现了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理？包

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