武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4：术后感染 5：术后颈部瘢痕 6：术后术后复发
7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后出血，术后感染
3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后面部瘢痕
6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4：术中术后出现面瘫
5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6：术后术耳不能干耳
7：术后症状改善不理想或术后复发 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛 4：术中咽鼓管损伤
5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 6：术后舌麻木 7：术后感染
8：术后症状改善不理想或术后复发 9：术中因各种原因终止手术
10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿 4：术后症状改善不理想或术后复发 5：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日
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