武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术中损伤面神经导致面瘫可能 4：术后继发鼓膜穿孔可能
5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染
7：术中视情况可能改行乳突根治术 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛 4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能
5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术 6；术后纵隔气肿、感染 7：肺部感染加重
8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后出血
3：术后感染导致化脓性软骨膜炎 4：术后外耳畸形 5：术后复发
6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术中损伤面神经导致面瘫可能 4：术后继发鼓膜穿孔可能
5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后出血，术后感染 3：术中术后鼻中隔穿孔 4：术后鼻中隔血肿、脓肿 5：症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日
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