国家基本公共卫生服务规范（2009年版） - 图文(3)

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

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附件4

健康体检表

姓名： 编号□□-□□□□□ 体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围 臀 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □/□/□ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 □ □ □ 年 每次锻炼时间 □ ℃ 次/分钟 cm cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 腰臀围比值 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业暴露 情 况 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ □ □ □ □ □ □ □ 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能

口 腔 视 力 听 力 运动功能 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 10

□ □ 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 查 体 下肢水肿 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 空腹血糖* 血常规* 辅 助 检 查 肝功能* 尿常规* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 11

总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 心电图* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 1阴性 2阳性 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □ □ □ □ □ □ 胸部X线片* 1正常 2异常 肾脏疾病 现存主要健康问题 血管疾病 眼部疾病 心脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 病案号 病案号 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 12

原 因 原 因 医疗机构名称 医疗机构名称

药物名称 1 主要2 用药 3 情况 4 5 6 非免 疫规1 划预防接2 种史 3 名称 用法 接种日期 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 □/□/□/□ 7其他 1定期随访 健 2纳入慢性病患者健康管理 康 指 3建议复查 导 4建议转诊 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．一般状况

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体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

3．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

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